پیام‌های کلیدی
• ما کاملا مطمئن هستیم که استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته از بیماری کووید-19 (پلاسمای افراد بهبود یافته یا convalescent plasma) هیچ فایده‌ای برای درمان افراد مبتلا به کووید-19 متوسط تا شدید ندارد.
• پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است مزیتی اندک تا هیچ مزیتی را برای درمان افراد مبتلا به کووید-19 خفیف بر جای بگذارد.
• تعداد 49 مطالعه در حال انجام و 33 مطالعه تکمیل شده اما منتشر نشده را پیدا کردیم. در اولین فرصت ممکن، مرور خود را با شواهد به دست آمده از این مطالعات به‌روز می‌کنیم. شواهد جدید ممکن است به سوالات باقی‌مانده پاسخ دهد، به ویژه برای افراد مبتلا به کووید-19 خفیف یا بدون نشانه بیماری.
پلاسمای افراد بهبود یافته چیست؟
بدن برای مقابله با عفونت، آنتی‌بادی تولید می‌کند، که در بخشی از خون به نام پلاسما یافت می‌شوند. پلاسمای افرادی که از ویروس کووید-19 بهبود یافته‌اند، حاوی آنتی‌بادی‌های کووید-19 است، و می‌توان از آنها برای تهیه پلاسمای افراد بهبود یافته استفاده کرد، که در واقع، پلاسمای حاوی آنتی‌بادی است.
استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته برای درمان برخی ویروس‌ها موفقیت‌آمیز بوده است. این روش‌های درمانی (تجویز با قطره میکروست (drip) یا به صورت تزریقی) عموما به خوبی تحمل می‌شوند، اما به بروز اثرات ناخواسته نیز می‌انجامند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم دریابیم که پلاسمای افراد بهبود یافته درمان‌های موثری برای افراد مبتلا به کووید-19 تائید شده هستند یا خیر. به موارد زیر نگاه کردیم:
• مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی پس از درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته؛
• بدتر شدن وضعیت بالینی بیماران، که معیار بررسی آن تعداد افراد نیازمند به ونتیلاتور (دستگاهی برای کمک به تنفس افرادی که به‌خودی‌خود نمی‌توانند نفس بکشند) یا فوت بیماران بود؛ و بهبود وضعیت بیماران، که با میزان ترخیص بیماران از بیمارستان اندازه‌گیری شد.
• کیفیت زندگی؛ و
• عوارض جانبی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته را برای درمان افراد مبتلا به کووید-19 بررسی کردند. مطالعات می‌توانستند در هر نقطه‌ای از جهان انجام شده و شامل شرکت‌کنندگانی با هر سن، جنسیت یا قومیت، مبتلا به کووید-19 خفیف، متوسط یا شدید بوده باشند.
در صورت امکان، نتایج مطالعات تجمیع شدند تا تجزیهوتحلیل انجام شود. بر اساس عواملی مانند روش انجام و حجم نمونه مطالعه، سطح اطمینان خود را به شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 33 مطالعه را با 24,861 شرکت‌کننده پیدا کردیم که به بررسی پلاسمای افراد بهبود یافته پرداختند. در این میان، 29 مطالعه شامل افراد مبتلا به کووید-19 متوسط تا شدید و چهار مطالعه دربرگیرنده بیماران مبتلا به کووید-19 خفیف بودند. مطالعات عمدتا در بیمارستان‌ها، در کشورهای مختلف جهان، انجام شدند. یافته‌های زیر ماحصل مقایسه پلاسمای افراد بهبود یافته با دارونما (placebo) (همان درمان اما بدون مواد فعال) یا مراقبت استاندارد است.
بیماران مبتلا به کووید-19 متوسط تا شدید
• پلاسمای افراد بهبود یافته تفاوتی را در مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی تا روز 28 پس از آغاز درمان ایجاد نمی‌کند، حدود 225 بیمار در هر 1000 نفر از گروه کنترل، در مقایسه با 220 بیمار در هر 1000 نفر در گروه درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته، فوت کردند (21 مطالعه، 19,021 نفر).
• پلاسمای افراد بهبود یافته تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی یا فوت بیمار بر جای می‌گذارد. حدود 287 مورد از هر 1000 نفر در گروه کنترل در مقایسه با 296 مورد از هر 1000 نفر درمان‌شده با پلاسمای افراد بهبود یافته، نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی داشتند (6 مطالعه، 14,477 نفر). این مداخله تفاوتی را در تعداد شرکتکنندگان ترخیص شده از بیمارستان ایجاد نکرد. حدود 665 مورد از هر 1000 نفر در گروه کنترل، در مقایسه با 665 مورد از هر 1000 نفر درمان‌شده با پلاسمای افراد بهبود یافته، از بیمارستان مرخص شدند (6 مطالعه، 12,721 نفر).
• پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است تفاوتی را در میزان بروز عوارض جانبی جدی ایجاد نکند، حدود 118 مورد در هر 1000 نفر در گروه کنترل در مقایسه با 133 مورد در هر 1000 نفر در گروه درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است در معرض خطر ابتلا به عوارض جانبی جدی باشند (6 مطالعه، 4901 نفر).
• پلاسمای افراد بهبود یافته تفاوتی را در کیفیت زندگی ایجاد نمی‌کند (1 مطالعه، 483 نفر).
افراد مبتلا به کووید-19 خفیف
• درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته باعث ایجاد تفاوتی در مرگ‌ومیر به هر علتی در بیماران تا 28 روز پس از درمان نمی‌شود. حدود 22 مورد در هر 1000 بیمار دریافت‌کننده دارونما یا مراقبت استاندارد، در مقایسه با 9 مورد در هر 1000 بیمار درمان‌شده با پلاسمای افراد بهبود یافته، فوت کردند (2 مطالعه، 536 نفر).
• پلاسمای افراد بهبود یافته باعث ایجاد تفاوتی در میزان بستری شدن در بیمارستان یا فوت بیماران طی 28 روز پس از درمان نمی‌شود. حدود 112 مورد در هر 1000 بیمار دریافت‌کننده دارونما یا مراقبت استاندارد، در مقایسه با 117 مورد در هر 1000 بیمار درمان‌شده با پلاسمای افراد بهبود یافته، در بیمارستان بستری شده یا فوت کردند (1 مطالعه، 376 نفر).
• پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است تفاوتی در زمان لازم تا برطرف شدن نشانه‌های کووید-19 ایجاد نکند (1 مطالعه، 376 نفر).
• پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است تفاوتی را در میزان بروز عوارض جانبی جدی ایجاد نکند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
• اطمینان زیادی به شواهد مربوط به مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی، و بهتر یا بدتر شدن وضعیت بیماران مبتلا به کووید-19 متوسط تا شدید داریم، چرا که نتایج هم‌سو و سازگار بوده و از مطالعاتی با کیفیت بالا به دست آمدند.
• سطح اطمینان ما به دیگر شواهد برای افراد مبتلا به کووید-19 متوسط و شدید، و خفیف، هم‌چنان محدود است، زیرا نمی‌توانیم نتایج هم‌سو و سازگاری را از تعداد زیادی مطالعه به دست آوریم.
• هم‌چنین شواهد اندکی را در زمینه کیفیت زندگی و افراد مبتلا به بیماری خفیف داریم، و هیچ شواهدی برای افراد مبتلا به بیماری کووید-19 بدون نشانه در دست نیست.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این پنجمین نسخه از مرور است. شواهد تا 03 مارچ 2022 به‌روز است.
برای مقایسه پلاسمای افراد بهبود یافته با دارونما یا فقط مراقبت استاندارد، با قطعیت بالایی مطمئن هستیم که استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته در افرادی با بیماری متوسط تا شدید، مورتالیتی را کاهش نداده و تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بهبودی یا بدتر شدن وضعیت بالینی بیماران دارد. این مداخله احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر SAE بر جای می‌گذارد. برای افراد مبتلا به بیماری خفیف، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین تا پائین برای اکثر پیامدهای اولیه و شواهدی را با قطعیت متوسط برای پیامدهای پذیرش در بیمارستان یا مرگ‌ومیر داریم. تعداد 49 مطالعه در حال انجام وجود دارند، و 33 مطالعه در پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها، کامل شده‌اند. انتشار نتایج مطالعات در حال انجام ممکن است برخی از عدم قطعیت‌ها را در مورد درمان با پلاسمای افراد بهبود یافته در افراد مبتلا به بیماری بدون علامت یا خفیف برطرف کند.
استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته (convalescent plasma) ممکن است مورتالیتی را در بیماران مبتلا به بیماری‌های تنفسی ویروسی کاهش دهد، و در حال حاضر به عنوان یک درمان بالقوه بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) در کارآزمایی‌ها تحت بررسی قرار دارد. داشتن درک کامل و جامعی از مجموعه شواهد موجود پیرامون مزایا و خطرات این مداخله الزامی است.
استفاده از رویکرد مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) برای ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) ترانسفیوژن پلاسمای افراد بهبود یافته در درمان مبتلایان به کووید-19؛ و به‌روز نگاه داشتن شواهد.
منابع علمی جهانی تحقیقات کووید-19 سازمان جهانی بهداشت (WHO) را در بانک اطلاعاتی تحقیقات بیماری کروناویروس؛ MEDLINE؛ Embase؛ پایگاه ثبت مطالعات کووید-19 در کاکرین؛ Epistemonikos COVID-19 L*OVE Platform، را برای یافتن مطالعات در حال انجام و کامل شده جست‌وجو کردیم. جست‌وجوها را تا 03 مارچ 2022 به صورت ماهانه انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته در مبتلایان به کووید-19، صرف‌نظر از شدت بیماری، سن، جنسیت یا قومیت آنها، پرداختند.
مطالعاتی را که شامل افراد مبتلا به دیگر انواع بیماری‌های کروناویروس (سندرم حاد تنفسی شدید (severe acute respiratory syndrome; SARS) یا سندرم تنفسی خاورمیانه (Middle East respiratory syndrome; MERS)) بودند، هم‌چنین مطالعات بررسی‌کننده ایمونوگلوبولین استاندارد را کنار گذاشتیم.
روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
برای ارزیابی سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، از RoB 2 بهره بردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، برای پیامدهای زیر رتبه‌بندی کردیم: مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) تا روز 28، بهتر و بدتر شدن وضعیت بالینی (برای افراد مبتلا به بیماری متوسط تا شدید)، بستری شدن در بیمارستان یا فوت بیمار، برطرف شدن نشانه‌های کووید-19 (برای افراد مبتلا به بیماری خفیف)، کیفیت زندگی، عوارض جانبی درجه 3 یا 4، و عوارض جانبی جدی.
در این چهارمین نسخه به‌روز شده از مرور، 33 RCT را با 24,861 شرکت‌کننده وارد کردیم، که از این تعداد، 11,432 نفر پلاسمای افراد بهبود یافته را دریافت کردند. در این میان، نه مطالعه تک مرکزی و 24 مورد چند مرکزی بودند. چهارده مطالعه در آمریکا، هشت مورد در اروپا، سه مورد در آسیای جنوب غربی، دو مطالعه در آفریقا، دو مورد در اقیانوسیه غربی و سه مطالعه در نواحی مدیترانه شرقی و یک مطالعه در چندین کشور انجام شدند. تعداد 49 مطالعه در حال انجام دیگر را نیز شناسایی کردیم که به بررسی استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته پرداخته، و 33 مطالعه را یافتیم که به عنوان کامل‌شده گزارش شدند.
افرادی با تشخیص قطعی کووید-19 با شدت متوسط تا شدید
تعداد 29 RCT استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته را برای 22,728 شرکت‌کننده مبتلا به بیماری متوسط تا شدید بررسی کردند. تعداد 23 RCT با 22,020 شرکت‌کننده، استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته را با دارونما (placebo) یا فقط مراقبت استاندارد مقایسه کردند، پنج مورد به مقایسه آن با پلاسمای استاندارد پرداخته و یک مورد نیز آن را با ایمونوگلوبولین انسانی مقایسه کرد. زیر گروه‌هایی را در متن کامل مقاله برای تشخیص آنتی‌بادی‌ها، شروع نشانه‌ها، گروه‌های درآمدی کشور و بیماری‌های همراه متعدد ارزیابی کردیم.
پلاسمای افراد بهبود یافته در مقایسه با دارونما یا فقط مراقبت استاندارد
استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته منجر به کاهش مورتالیتی به هر علتی در بیماران تا روز 28 نشد (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.03؛ 220 مورد در هر 1000 نفر؛ 21 RCT؛ 19,021 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). این مداخله تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی یا فوت بیمار گذاشته (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.11؛ 296 مورد در هر 1000 نفر؛ 6 RCT؛ 14,477 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و تاثیری بر ترخیص یا عدم ترخیص بیماران از بیمارستان ندارد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.02؛ 665 مورد در هر 1000 نفر؛ 6 RCT؛ 12,721 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی بر جای بگذارد (MD: 1.00؛ 95% CI؛ 2.14- تا 4.14؛ 1 RCT؛ 483 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). پلاسمای افراد بهبود یافته شاید تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر بروز عوارض جانبی درجه 3 یا 4 داشته باشد (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.42؛ 212 مورد در هر 1000 نفر؛ 6 RCT؛ 2392 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). پلاسمای افراد بهبود یافته احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر خطر بروز عوارض جانبی جدی دارد (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.44؛ 135 مورد در هر 1000 نفر؛ 6 RCT؛ 3901 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پلاسمای افراد بهبود یافته در برابر پلاسمای استاندارد
ما مطمئن نیستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته باعث کاهش یا افزایش مورتالیتی به هر علتی تا روز 28 می‌شود (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.19؛ 129 مورد در هر 1000 نفر؛ 4 RCT؛ 484 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته منجر به کاهش یا افزایش نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی، یا فوت بیمار شده (RR: 5.59؛ 95% CI؛ 0.29 تا 108.38؛ 311 مورد در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه؛ 34 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و اینکه خطر بروز عوارض جانبی جدی را کاهش می‌دهد یا افزایش (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.15؛ 236 مورد در هر 1000 نفر؛ 3 RCT؛ 327 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که دیگر پیامدهای کلیدی را گزارش کرده باشد.
پلاسمای افراد بهبود یافته در برابر ایمونوگلوبولین انسانی
پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی تا روز 28 داشته باشد (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.50؛ 464 مورد در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 190 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که دیگر پیامدهای کلیدی را گزارش کرده باشد.
افرادی با تشخیص قطعی عفونت SARS-CoV-2 و بیماری خفیف
دو RCT را با مشارکت 536 شرکت‌کننده یافتیم، که پلاسمای افراد بهبود یافته را با دارونما یا فقط مراقبت استاندارد مقایسه کردند، و دو RCT با حضور 1597 شرکت‌کننده مبتلا به بیماری خفیف، که به مقایسه پلاسمای افراد بهبود یافته با پلاسمای استاندارد پرداختند.
پلاسمای افراد بهبود یافته در مقایسه با دارونما یا فقط مراقبت استاندارد
ما مطمئن نیستیم که پلاسمای افراد بهبود یافته باعث کاهش مورتالیتی به هر علتی تا روز 28 می‌شود (نسبت شانس (OR): 0.36؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.46؛ 8 مورد در هر 1000 نفر؛ 2 RCT؛ 536 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر میزان بستری در بیمارستان یا فوت بیمار طی 28 روز (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.84؛ 117 مورد در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 376 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، زمان لازم برای برطرف شدن نشانه‌های کووید-19 (نسبت خطر (HR): 1.05؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.30؛ 483 مورد در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 376 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، خطر بروز عوارض جانبی با درجه 3 و 4 (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.75 تا 2.19؛ 144 مورد در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 376 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و خطر بروز عوارض جانبی جدی (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.94؛ 133 مورد در هر 1000 نفر؛ 1 مطالعه، 376 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که دیگر پیامدهای کلیدی را گزارش کرده باشد.
پلاسمای افراد بهبود یافته در برابر پلاسمای استاندارد
ما مطمئن نیستیم که استفاده از پلاسمای افراد بهبود یافته باعث کاهش مورتالیتی به هر علتی تا روز 28 بشود (OR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.05 تا 1.75؛ 2 مورد در هر 1000 نفر؛ 2 RCT؛ 1597 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این درمان ممکن است میزان بستری شدن در بیمارستان یا مرگ‌ومیر را طی 28 روز کاهش دهد (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.75؛ 36 مورد در هر 1000 نفر؛ 2 مطالعه؛ 1595 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). پلاسمای افراد بهبود یافته ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر برطرف شدن نشانه‌های اولیه بیماری تا روز 28 بگذارد (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.27؛ 1 مطالعه؛ 416 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که دیگر پیامدهای کلیدی را گزارش کرده باشد.
این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. شواهد جدید را به صورت ماهانه جست‌وجو کرده و هنگامی که شواهد مرتبط جدید شناسایی شوند، این مرور به‌روز خواهد شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.