پیام‌های کلیدی
- آرام‌سازی عمیق عضلات (deep muscle relaxation) حین جراحی لاپاروسکوپی ممکن است تاثیری بر مورتالیتی (مرگ‌ومیر) و موربیدیتی (بیماری-سلامت) نداشته باشد، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
- آرام‌سازی عمیق عضلات احتمالا تا چهار روز پس از جراحی، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (به‌زیستی (well-being)) ایجاد می‌کند.
آرام‌سازی عمیق عضلات در جراحی لاپاروسکوپی چیست؟
جراحی شکم به‌طور فزاینده‌ای با روش لاپاروسکوپی انجام می‌شود. لاپاروسکوپی عملی است که با استفاده از دوربین انجام می‌شود، این دوربین از طریق ایجاد یک یا چند برش (incision) کوچک (معمولا 0.5 تا 1.5 سانتی‌متر) روی پوست، برای مثال، در نزدیکی ناف، وارد بدن می‌شود. برای بهبود شرایط کاری جراح، علاقه فزاینده‌ای به بررسی تاثیر مفید و بالقوه آرام‌سازی عمیق عضلات (بلوک عصبی‌عضلانی عمیق) برای پیشگیری از حرکات و انقباضات شکمی بیماران وجود داشته است. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد جراحان هنگام استفاده از بلوک عصبی‌عضلانی عمیق، شرایط کاری را بهتر ارزیابی می‌کنند. این می‌تواند منجر به بهبودی در پیامدهای بیمار شود، مانند کاهش مرگ‌ومیر، عوارض کمتر، یا رویدادهای ناخواسته کمتر. این مرور، بلوک عصبی‌عضلانی عمیق را با سطوح مختلف بلوک عصبی‌عضلانی سطحی یا عدم انجام آن مقایسه می‌کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
آیا آرام‌سازی عمیق عضلات در طول جراحی لاپاروسکوپی موجب بهبودی در پیامدهای بیماران می‌شود؟
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که آرام‌سازی عمیق عضلات را با یکی از سطوح زیر از آرام‌سازی سطحی‌تر عضلات مقایسه کردند:
- عدم انجام آرام‌سازی عضلات؛
- آرام‌سازی سطحی عضلات؛
- آرام‌سازی متوسط عضلات.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 42 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 3898 نفری بودند که تحت هر نوع جراحی لاپاروسکوپی در ناحیه شکم قرار گرفتند. در بیشتر موارد، جراحی‌های روده یا معده انجام شدند (20 مطالعه). مطالعات مذکور در سراسر جهان انجام شدند. بیشتر مطالعات، آرام‌سازی عمیق عضلات را با آرام‌سازی متوسط مقایسه کردند (38 مطالعه). دوره پیگیری عوارض و مرگ‌ومیر از سه روز تا 60 روز پس از جراحی متغیر بود. شرکت‌های داروسازی یا سازمان‌های انتفاعی 22 مورد از این مطالعات را از نظر مالی حمایت کردند.
نتایج اصلی
تقریبا هیچ موردی از مرگ‌ومیر و تاثیرات ناخواسته جدی در مقایسه آرام‌سازی عمیق عضلات و آرام‌سازی متوسط رخ نداد. بنابراین، نتیجه‌گیری در مورد اینکه آرام‌سازی عمیق عضلات موجب کاهش هر یک از این پیامدها می‌شود یا خیر، امکان‌پذیر نیست. احتمالا هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در مدت کوتاهی پس از جراحی و در طول مدت جراحی وجود ندارد. این موضوع که آرام‌سازی عمیق عضلات باعث تغییر نمره درد پس از جراحی، مدت زمان بستری شدن در بیمارستان یا تعداد موارد نیاز به بستری مجدد می‌شود ی خیر، مطمئن نیست.
برای مقایسه آرام‌سازی عمیق عضلات با آرام‌سازی سطحی و عدم آرام‌سازی عضلات به منظور دستیابی به نتیجه‌گیری، مطالعات بسیار معدودی را پیدا کردیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
برای اکثر پیامدها، اعتماد ما به شواهد محدود است، احتمالا به دلیل کم بودن تعداد تاثیرات ناخواسته گزارش‌شده و نگرانی در مورد نحوه انجام برخی از مطالعات.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 31 جولای 2023 به‌روز است.
شواهد برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیرات NMB عمیق در مقایسه با NMB متوسط بر مورتالیتی به هر علتی و عوارض جانبی جدی کافی نبود. NMB عمیق احتمالا باعث تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و طول مدت جراحی در مقایسه با NMB متوسط شده و ممکن است تاثیری بر طول مدت بستری در بیمارستان نداشته باشد. به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نمی‌دانیم که NMB عمیق چه تاثیری بر عوارض جانبی غیرجدی، نمره درد، یا نرخ بستری مجدد دارد. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده با گزارش‌دهی کافی از همه عوارض جانبی، عدم قطعیت‌های فعلی را کاهش می‌دهد.
به دلیل کم بودن تعداد کارآزمایی‌های شناسایی‌شده و وجود شواهدی با قطعیت پائین، نمی‌دانیم که NMB عمیق در مقایسه با NMB سطحی و عدم انجام NMB چه تاثیری بر عوارض جانبی جدی دارد. هیچ کارآزمایی‌ای را برای ارزیابی مورتالیتی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت پیدا نکردیم.
جراحی لاپاروسکوپی برای بسیاری از پروسیجرها یک گزینه ارجح است. برای انجام صحیح جراحی لاپاروسکوپی، ضروری است که از حرکات ناگهانی و انقباضات شکمی در بیماران پیشگیری شود، زیرا دید جراح را محدود می‌کند. در سال‌های اخیر، علاقه رو به رشدی به تاثیر بالقوه مثبت بلوک عصبی‌عضلانی عمیق (neuromuscular blockade; NMB) در جراحی لاپاروسکوپی مشاهده شده است. NMB عمیق با پیشگیری از انقباضات شکمی، دید محل جراحی را بهبود می‌بخشد و تصور می‌شود که درد پس از جراحی را کاهش دهد. با این حال، اینکه NMB عمیق موجب بهبود بی‌خطری (safety) حین جراحی و در نتیجه بهبود پیامدهای بالینی می‌شود، مطمئن نیست.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های بلوک عصبی‌عضلانی عمیق در برابر عدم انجام بلوک، بلوک عصبی‌عضلانی سطحی یا متوسط در طول پروسیجرهای لاپاروسکوپی داخل صفاقی یا ترانس‌پریتونئال در بزرگسالان.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 31 جولای 2023 بود.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (صرف‌نظر از زبان، وضعیت کورسازی (blinding) یا انتشار) را شامل بزرگسالانی که تحت پروسیجرهای لاپاروسکوپی داخل صفاقی یا ترانس‌پریتونئال قرار داشته، و NMB عمیق را با NMB با عمق متوسط، و سطحی یا عدم انجام NMB مقایسه کردند، در این مرور گنجاندیم. کارآزمایی‌هایی را کنار گذاشتیم که هیچ یک از پیامدهای اولیه یا ثانویه مرور را گزارش نکردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، 2. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و 3. نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار عوارض جانبی جدی شدند. پیامدهای ثانویه شامل 4. نسبتی از شرکت‌کنندگان با عوارض جانبی غیرجدی، 5. بستری مجدد طی سه ماه، 6. نمره درد کوتاه‌‌مدت، 7. اندازه‌گیری میزان بهبودی پس از جراحی، و 8. زمان جراحی، بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 42 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را با 3898 شرکت‌کننده وارد کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها شامل شرکت‌کنندگانی بودند که تحت جراحی رزکسیون اونکولوژیکی داخل صفاقی قرار گرفتند. مدل اثر ثابت (fixed-effect model) پتو (Peto) را برای اکثر پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) ارائه می‌کنیم زیرا فقط رویدادهای پراکنده گزارش شدند.
مقایسه 1: NMB عمیق در برابر NMB متوسط
سی و هشت کارآزمایی NMB عمیق را در برابر NMB متوسط مقایسه کردند. NMB عمیق ممکن است تاثیری بر مورتالیتی نداشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (نسبت شانس (OR) پتو: 7.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 115.43؛ 12 کارآزمایی، 1390 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). NMB عمیق احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت تا چهار روز پس از جراحی می‌شود (تفاوت میانگین (MD): 4.53 امتیاز به نفع NMB عمیق در مقیاس کیفیت بهبودی (Quality of Recovery)-40 امتیازی؛ 95% CI؛ 0.96 تا 8.09؛ 5 کارآزمایی، 440 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ تفاوت میانگین کمتر از میانگین تفاوت مهم بالینی 10 امتیازی است). شواهد در مورد تاثیر NMB عمیق بر عوارض جانبی جدی حین جراحی (NMB عمیق: 38/1150 در برابر NMB متوسط: 38/1076؛ Peto OR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.52؛ 21 کارآزمایی، 2231 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عوارض جانبی جدی کوتاه‌‌مدت (تا 60 روز) (NMB عمیق: 37/912 در برابر NMB متوسط: 42/852؛ Peto OR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.42؛ 16 کارآزمایی، 1764 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و عوارض جانبی غیرجدی کوتاه‌‌مدت (Peto OR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.35؛ 11 کارآزمایی، 1232 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
NMB عمیق احتمالا طول مدت جراحی را تغییر نمی‌دهد (MD؛ 0.51- دقیقه، 95% CI؛ 3.35- تا 2.32؛ 34 کارآزمایی، 3143 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد مربوط به اینکه NMB عمیق موجب تغییر طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 0.22- روز؛ 95% CI؛ 0.49- تا 0.06؛ 19 کارآزمایی، 2084 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا تغییر در نمره درد یک ساعت پس از جراحی (MD؛ 0.31- امتیاز در مقیاس رتبه‌بندی عددی؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.03-؛ 22 کارآزمایی، 1823 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ میانگین تفاوت مهم بالینی: 1 امتیاز) و 24 ساعت پس از جراحی (MD؛ 0.60- امتیاز در مقیاس رتبه‌بندی عددی؛ 95% CI؛ 1.05- تا 0.15-؛ 16 کارآزمایی، 1404 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ میانگین تفاوت مهم بالینی: 1 امتیاز) می‌شود، نامطمئن است.
مقایسه 2: NMB عمیق در برابر NMB سطحی
سه کارآزمایی NMB عمیق را در برابر NMB سطحی مقایسه کردند. این کارآزمایی‌ها گزارشی را از مورتالیتی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارائه ندادند. شواهد در مورد تاثیر NMB عمیق در مقایسه با NMB سطحی بر نسبت عوارض جانبی جدی بسیار نامطمئن است (RR: 1.66؛ 95% CI؛ 0.50 تا 5.57؛ 2 کارآزمایی، 158 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مقایسه 3: NMB عمیق در برابر عدم انجام NMB
یک کارآزمایی NMB عمیق را در برابر عدم انجام NMB مقایسه کرد. در این کارآزمایی مورتالیتی وجود نداشت و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نشد. نسبت عوارض جانبی جدی در گروه NMB عمیق 0/25 و در گروهی که NMB انجام نشد، 1/25 بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.