موضوع چیست؟
خدمات غربالگری محدود و سیستمهای ناکافی سلامت در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) موجب تشخیص دیرهنگام سرطان پستان میان زنان ساکن در LMICها میشود. غربالگری پیشرفته سرطان پستان (با استفاده از ماموگرافی) در بسیاری از مراکز سلامت در دسترس نیست و در صورت وجود نیز، برای اکثر زنان بسیار گران تمام میشود. این مرور کاکرین بررسی میکند که آموزش کارکنان بخش سلامت در LMICها برای معاینه بالینی پستان (clinical breast examination; CBE) تاثیری بر تشخیص زودهنگام سرطان پستان در این کشورها دارد یا خیر.
چرا این موضوع مهم است؟
تعداد بیشتری از زنان ساکن در LMICها در مقایسه با کشورهایی با سطح درآمد بالا (high-income countries; HIC) جان خود را به دلیل سرطان پستان از دست میدهند، علیرغم اینکه نرخ وقوع سرطان پستان در HICها در مقایسه با LMICها کمتر است. CBE یک تکنیک تشخیص زودهنگام و ارزانقیمت برای سرطان پستان است و آموزش کارکنان بخش سلامت در LMICها برای انجام CBE پتانسیل بهبود تشخیص زودهنگام سرطان پستان را دارد.
ما چه سوالی را پرسیدیم؟
اینکه آموزش کارکنان بخش سلامت در CBE در مقایسه با عدم آموزش، تاثیری بر بهبود تشخیص سرطان پستان در مراحل اولیه بیماری دارد یا خیر. همچنین به ارزیابی این مساله پرداختیم که آموزش کارکنان بخش سلامت برای CBE تاثیری بر صحت (accuracy) تشخیص سرطان پستان دارد یا خیر، تاثیر CBE بر مرگومیرهای ناشی از سرطان پستان، و آگاهی و انجام CBE را بین زنان نیز بررسی کردیم. مطالعات منتشر شده را تا 17 جولای 2021 وارد کردیم.
چهار مطالعه را برای پاسخ به سوال پژوهشی خود یافتیم . آموزش CBE به کارکنان بخش سلامت، پرستاران، ماماها، و کارکنان سلامت در سطح جامعه و شاغل در LMICها ارائه شد. در کل جمعیت، 947,190 زن از نظر سرطان پستان غربالگری شدند. از کل جمعیت غربال شده، 593 مورد سرطان پستان تشخیص داده شد، تعداد سرطانهایی که در مراحل اولیه توسط کارکنان آموزشدیده بخش سلامت تشخیص داده شدند، نسبت به موارد تشخیص داده شده توسط کارکنانی که آموزش ندیده بودند، بیشتر بود. نتایج این مطالعات نشان میدهند که آموزش کارکنان بخش سلامت درباره CBE ممکن است تشخیص سرطان پستان را در مراحل اولیه افزایش دهد، اما شواهد موجود دارای کیفیت پائینی بودند. انجام پژوهشهای بیشتری برای ارزیابی تاثیر آموزش بر دیگر پیامدها، از جمله میزان صحت انجام CBE، آگاهی در مورد CBE، انجام CBE، و اینکه CBE تاثیری بر مرگومیرهای ناشی از سرطان پستان دارد یا خیر، مورد نیاز است.
این بدین معنی است که اگر کارکنان بخش سلامت در LMICها برای انجام CBE آموزش ببینند، امکان تشخیص سرطان پستان در مراحل اولیه وجود دارد؛ با این حال برای پاسخ به این سوال پژوهشی انجام مطالعاتی با کیفیت بالا مورد نیاز است.
یافتههای این مرور مزیت اندکی را از آموزش کارکنان بخش سلامت در LMICها برای CBE در تشخیص زودهنگام سرطان پستان نشان میدهند. با این حال، شواهد مربوط به مورتالیتی، صحت انجام CBE توسط کارکنان بخش سلامت، و تکمیل پیگیری نامطمئن است و نیاز به ارزیابی بیشتری دارد.
اکثر زنانی که در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) زندگی میکنند، با سرطان پستان در مراحل پیشرفته مواجه هستند. محدودیتهای سیستمهای سلامت ضعیف، دسترسی محدود به امکانات درمانی، و فقدان برنامههای غربالگری سرطان پستان، همگی به احتمال زیاد باعث تشخیص دیرهنگام زنان مبتلا به سرطان پستان در این کشورها میشوند. زنان در مراحل پیشرفته بیماری تشخیص داده میشوند و اغلب به دلیل عوامل متعددی، از جمله دلایل مالی، دوره مراقبتی خود را کامل نمیکنند، زیرا هزینههای بالای خدمات سلامت به صورت پرداخت از جیب (out of pocket) منجر به فقر مالی میشوند؛ همچنین به دلیل نواقص سیستم سلامت، مانند عدم دسترسی به خدمات یا عدم آگاهی کارکنان بخش سلامت از علائم و نشانههای شایع سرطان؛ و موانع اجتماعیفرهنگی، مانند انگ و استفاده از درمانهای جایگزین. معاینه بالینی پستان (clinical breast examination; CBE) یک روش ارزان برای تشخیص زودهنگام سرطان پستان در زنان با تودههای قابل لمس پستان است. آموزش کارکنان بخش سلامت در LMICها برای انجام CBE، پتانسیل بهبود کیفیت تکنیک و توانایی کارکنان بخش سلامت را برای تشخیص زودهنگام سرطان پستان دارد.
ارزیابی این مساله که ارائه آموزش برای انجام CBE تاثیری بر توانایی کارکنان بخش سلامت در LMICها برای تشخیص زودهنگام سرطان پستان دارد یا خیر.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پورتال جستوجوی پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov را در 17 جولای 2021 جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) (شامل RCTهای مجزا و خوشهای (cluster))، مطالعات شبه-تجربی و مطالعات کنترل شده قبل-و-بعد (before-and-after) را در صورتی وارد کردیم که معیارهای واجد شرایط را داشتند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات را برای ورود غربالگری و دادهها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند. آنالیز آماری را با استفاده از نرمافزار Review Manager انجام داده و یافتههای اصلی مرور را در جدول خلاصهای از یافتهها ارائه دادیم.
چهار RCT را وارد کردیم که در کل جمعیتی را شامل 947,190 زن از نظر ابتلا به سرطان پستان غربالگری کردند، از این میان، 593 مورد سرطان پستان تشخیص داده شد. همه مطالعات وارد شده، RCTهای خوشهای بودند؛ دو مورد در هند، یک مورد در فیلیپین و یک مورد در روآندا انجام شدند. کارکنان بخش سلامت که برای انجام CBE در مطالعات وارد شده آموزش دیدند، کارکنان بخش سلامت سطح اولیه، پرستاران، ماماها و کارکنان بخش سلامت در سطح جامعه بودند. سه مورد از چهار مطالعه وارد شده، پیامد اولیه (مرحله سرطان پستان در زمان مراجعه) را گزارش کردند. از میان پیامدهای ثانویه، مطالعات، پوشش CBE، پیگیری، صحت (accuracy) CBE انجام شده توسط کارکنان بخش سلامت، و مورتالیتی ناشی از سرطان پستان را گزارش کردند. هیچ یک از مطالعات وارد شده، پیامدهای آگاهی، نگرش و عملکرد (knowledge attitude practice; KAP) و هزینه-اثربخشی را گزارش نکردند.
سه مطالعه تشخیص سرطان پستان را در مراحل اولیه (در مرحله 0+I+II) گزارش کردند، که نشان میدهد آموزش کارکنان بخش سلامت در مقایسه با گروه بدون آموزش، برای انجام CBE ممکن است تعداد زنانی را که سرطان پستان در آنها در مراحل اولیه شناسایی میشود، افزایش دهد (45% در برابر 31%؛ خطر نسبی (RR): 1.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 2.06؛ سه مطالعه؛ 593 شرکتکننده؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین).
سه مطالعه تشخیص بیماری را در مرحله پایانی (III+IV) گزارش کردند که نشان میدهد آموزش کارکنان بخش سلامت برای انجام CBE در مقایسه با گروه بدون آموزش ممکن است تعداد زنانی را که سرطان پستان در آنها در مراحل پایانی شناسایی شده، تا حدودی کاهش دهد (13% در برابر 42%؛ RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.94؛ سه مطالعه؛ 593 شرکتکننده؛ I 2 = 52%؛ شواهد با قطعیت پائین).
با توجه به پیامدهای ثانویه، دو مطالعه مورتالیتی ناشی از سرطان پستان را گزارش کردند، به این معنی که شواهد برای نشان دادن تاثیر مداخله بر مورتالیتی ناشی از سرطان پستان نامطمئن است (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.24 تا 3.26؛ دو مطالعه؛ 355 شرکتکننده؛ I 2 = 68%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). به دلیل وجود ناهمگونی در مطالعه، نتوانستیم برای صحت CBE انجام شده توسط کارکنان بخش سلامت، پوشش CBE، و تکمیل دوره پیگیری، متاآنالیزی انجام دهیم، بنابراین آن را به صورت نقل قول (narrative) و با استفاده از دستورالعمل بالینی «سنتز بدون متاآنالیز» (Synthesis without meta-analysis; SWiM) گزارش دادیم. حساسیت (sensitivity) CBE انجام شده توسط کارکنان بخش سلامت، 53.2% و 51.7% گزارش شد؛ در حالی که ویژگی (specificity) آن در دو مطالعه وارد شده به ترتیب 100% و 94.3% گزارش شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک کارآزمایی پوشش CBE را با میانگین پایبندی 67.07% برای چهار دور اول غربالگری گزارش کرد (شواهد با قطعیت پائین). یک کارآزمایی پیگیریها را گزارش داد که نشان میدهد نرخ انطباق برای تایید تشخیص پس از CBE مثبت 68.29%؛ 71.20%؛ 78.84% و 79.98% در طول چهار دور اول انجام غربالگری در گروه مداخله در مقایسه با 90.88%؛ 82.96%؛ 79.56% و 80.39% طی چهار دور انجام غربالگری در گروه کنترل بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.