پیشینه
اصطلاحات «شناخت (cognition)» و «عملکرد شناختی (cognitive function)»، همه فعالیت‌های ذهنی مربوط به تفکر، یادگیری، یادآوری و برقراری ارتباط را توصیف می‌کنند. تغییرات در شناخت با افزایش سن یک امر طبیعی است، هم‌چنین بیماری‌هایی وجود دارند، عمدتا دمانس، که شناخت در آن‌ها تا حدی مختل می‌شود، که بر توانایی فرد در مدیریت فعالیت‌های روزمره تاثیر می‌گذارند. شایع‌تر از دمانس، یک بیماری است که غالبا با عنوان اختلال شناختی خفیف (mild cognitive impairment; MCI) توصیف می‌شود، که در آن اختلال خفیف در شناخت، بیش از آنچه که از فقط سن انتظار می‌رود، می‌تواند در آزمون تشخیص داده شود، اما تا حد زیادی بر عملکرد روزانه بی‌تاثیر است. برای برخی از افراد، MCI مرحله‌ای در مسیر پیشرفت به سوی دمانس است. علاقه زیادی به هر چیزی وجود دارد که بتواند از افت بیشتر شناخت در افراد مبتلا به MCI پیشگیری کند. موردی که به عنوان ابزاری برای انجام این کار پیشنهاد شده، آموزش شناختی کامپیوتری‌شده (computerised cognitive training; CCT) است. آموزش شناختی شامل مجموعه‌ای از وظایف استاندارد شده برای «ورزش مغز» به روش‌های مختلف است. این روزها، تمرینات آموزش شناختی اغلب از طریق کامپیوترها یا تکنولوژی موبایل انجام می‌شود تا افراد بتوانند آن‌ها را به تنهایی در منزل انجام دهند. ما می‌خواستیم بدانیم که آیا CCT یک روش موثر برای حفظ عملکرد شناختی و کاهش خطر ابتلا به دمانس برای افراد مبتلا به MCI است یا خیر.
آنچه ما انجام دادیم
ما برای یافتن کارآزمایی‌هایی که در آن‌ها گروهی از افراد مبتلا به MCI حداقل 12 هفته در برنامه CCT شرکت کرده بودند و با گروه دیگری که هیچ نوع CCT دریافت نکرده بودند، مقایسه شدند، تا 15 مارچ 2018 به جست‌وجو در منابع پزشکی پرداختیم. این گروه «کنترل» می‌توانست به جای CCT، در یک فعالیت جایگزین شرکت کند، یا اعضای گروه می‌توانستند به هیچ وجه مداخله‌ای نداشته باشند. برای این‌که این مقایسه تا حد ممکن عادلانه باشد، باید به‌طور تصادفی تصمیم گرفته می‌شد که افراد در گروه CCT باشند یا در گروه کنترل. ما در درجه اول علاقه‌مند بودیم که بدانیم آیا دمانس و عملکرد کلی شناختی در شرکت‌کنندگان مطالعه توسعه یافت یا خیر، اما به دنبال شواهدی در مورد مهارت‌های شناختی خاص، فعالیت‌های روزانه، کیفیت زندگی، خلق‌وخو، یا سلامت روانی و هرگونه اثرات آسیب‌زا نیز بودیم.
آنچه ما یافتیم
ما هشت کارآزمایی را با 660 شرکت‌کننده برای ورود به این مرور یافتیم. هفت کارآزمایی (623 شرکت‌کننده) CCT را با یک فعالیت جایگزین مقایسه کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده، پیشرفت دمانس را مورد بررسی قرار ندادند، بنابراین این مرور هیچ شواهدی را در مورد این‌که آیا شرکت در آموزش شناختی کامپیوتری‌شده به پیشگیری از دمانس کمک می‌کند یا خیر، ارائه نمی‌دهد. یافته اصلی ما در رابطه با سایر پیامدهای دیگری که به آن‌ها علاقه‌مند بودیم این بود که کیفیت کلی شواهد بسیار پائین بود. کیفیت بسیار پائین عمدتا به دلیل حجم کوچک نمونه‌ها، مشکلات مربوط به روش‌های مطالعه، و تفاوت‌های بین کارآزمایی‌ها بود. بنابراین، اگرچه ما شواهد اندکی را در رابطه با منافع اندک استفاده از CCT برای شناخت یافتیم، در مورد نتایج مطالعه کاملا مطمئن نبودیم و به احتمال زیاد تحقیقات آینده ممکن است منجر به نتایج متفاوتی شوند.
نتیجه‌گیری‌های ما
متاسفانه، هنوز پاسخ قطعی به سوال مرور ما امکان‌پذیر نیست. ما فکر می‌کنیم که این یک زمینه مهم برای انجام مطالعه بیشتر است. ما به دنبال مطالعات بزرگ‌تری هستیم که بتوانند اثرات CCT را تشخیص دهند، و مطالعات طولانی‌تر، برای نشان دادن این‌که آیا منافعی وجود دارد یا خیر، آیا ماندگاری منافع طولانی‌مدت است یا خیر، و این‌که آیا احتمال پیشگیری یا به تاخیر انداختن دمانس وجود دارد یا خیر، مورد نیاز هستند.
در حال حاضر، شواهد موجود به ما اجازه نمی‌دهند تا تعیین کنیم که آموزش شناختی کامپیوتری‌شده باعث پیشگیری از دمانس بالینی یا بهبود یا حفظ عملکرد شناختی در افرادی می‌شود که در حال حاضر شواهدی از ابتلا به اختلال شناختی دارند یا خیر. تعداد کم کارآزمایی‌ها، نمونه‌های کوچک، خطر سوگیری، تناقض بین کارآزمایی‌ها و نتایج بسیار مبهم به معنای آن است که علی‌رغم برخی از اندازه‌های اثر بزرگ مشاهده‌شده، ممکن است نتیجه‌گیری در مورد اعمال بالینی امکان‌پذیر نباشد. بعید به نظر می‌رسد که عوارض جانبی مستقیم اتفاق افتند، اگرچه زمان و گاهی پول در برنامه‌های آموزش شناختی کامپیوتری‌شده ممکن است بار (burden) قابل توجهی را نشان دهند. انجام تحقیق بیشتر ضروری است و باید بر بهبود دقت زیاد روش‌شناسی، انتخاب معیارهای پیامد مناسب و ارزیابی قابلیت تعمیم و پایداری اثرات متمرکز شوند. برای تعیین پتانسیل این مداخله برای کاهش خطر دمانس، انجام کارآزمایی‌هایی با پیگیری طولانی‌مدت مورد نیاز هستند.
تعداد افرادی که مبتلا به دمانس (dementia) هستند به سرعت در حال افزایش است. دمانس بالینی به‌طور ناگهانی ایجاد نمی‌شود، بلکه طی یک دوره افت شناختی فراتر از تغییر مربوط به سن طبیعی ایجاد می‌شود. افراد در این مرحله میانی، مابین عملکرد شناختی طبیعی و دمانس بالینی، اغلب به عنوان مبتلا به اختلال شناختی خفیف (mild cognitive impairment; MCI) توصیف می‌شوند. تحقیقات و تلاش‌های بالینی چشمگیری در جهت یافتن مداخلات اصلاح کننده بیماری انجام شده که ممکن است از پیشرفت MCI به دمانس بالینی پیشگیری یا آن را به تاخیر بی‌اندازد.
بررسی تاثیر حداقل 12 هفته آموزش شناختی کامپیوتری‌شده (computerised cognitive training; CCT) بر حفظ یا بهبود عملکرد شناختی و پیشگیری از دمانس در افراد مبتلا به اختلال شناختی خفیف.
ما تا 31 می 2018 به جست‌وجو در ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois) پرداختیم و جست‌وجوهای بیشتر را در MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature؛ ClinicalTrials.gov و WHO portal/ICTRP (www.apps.who.int/trialsearch) برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشرشده، منتشرنشده و در حال انجام، به سرانجام رساندیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که در آن‌ها آموزش شناختی از طریق تکنولوژی کامپیوتری‌شده تعاملی با یک مداخله کنترل فعال یا غیرفعال مقایسه شد. مداخلات آموزش شناختی کامپیوتری‌شده (CCT) تجربی باید معیارهای زیر را رعایت می‌کردند: مدت زمان حداقل 12 هفته مداخله؛ هر نوع آموزش شناختی کامپیوتری‌شده تعاملی، از جمله تمرین‌های کامپیوتری، بازی‌های کامپیوتری، دستگاه‌های تلفن همراه، کنسول بازی، و واقعیت مجازی. شرکت‌کنندگان، بزرگسالان با تشخیص اختلال شناختی خفیف (MCI) یا اختلال عصبی‌شناختی خفیف (mild neurocognitive disorder; MCI)، یا در معرض خطر بالای کاهش شناختی بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را در RCTهای واردشده ارزیابی کردند. ما اثرات درمان را به‌صورت تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) برای پیامدهای پیوسته و به‌صورت خطرات نسبی (RRs) برای پیامدهای دو حالتی بیان کردیم. از رویکرد GRADE (درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) برای توصیف کیفیت کلی شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
هشت RCT با مجموع 660 شرکت‌کننده معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. مدت زمان کارآزمایی‌های واردشده از 12 هفته تا 18 ماه متغیر بود. فقط یک کارآزمایی از یک کنترل غیرفعال استفاده کرد. اکثر مطالعات در چندین حوزه در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری قرار داشتند. به‌طور کلی، شواهد با کیفیت بسیار پائین مانع نتیجه‌گیری‌ها شد. تقریبا همه نتایج بسیار مبهم بودند؛ هم‌چنین مشکلاتی در رابطه با خطر سوگیری، تناقض بین کارآزمایی‌ها، و غیر-مستقیم بودن شواهد وجود داشت.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، داده‌های مربوط به بروز دمانس را ارائه نکردند. برای مقایسه‌های CCT با کنترل فعال و غیر-فعال، کیفیت شواهد در مورد پیامد اولیه دیگر ما یعنی عملکرد شناختی کلی بلافاصله پس از دوره مداخله بسیار پائین بود. بنابراین، ما قادر به نتیجه‌گیری در مورد این پیامد نبودیم.
با توجه به کیفیت بسیار پائین شواهد، هم‌چنین نتوانستیم تعیین کنیم که CCT در مقایسه با کنترل فعال، تاثیری بر پیامدهای ثانویه یعنی حافظه اپیزودیک، حافظه کاری، عملکرد اجرایی، افسردگی، عملکرد کارکردی و مرگ‌ومیر داشت یا خیر. ما شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که نشان می‌دهد احتمالا هیچ تاثیری بر سرعت پردازش (SMD: 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16- تا 0.56؛ 2 مطالعه؛ 150 شرکت‌کننده)، روانی کلامی (SMD: -0.16؛ 95% CI؛ 0.76- تا 0.44؛ 3 مطالعه؛ 150 شرکت‌کننده)، یا کیفیت زندگی (تفاوت میانگین (MD): 0.40؛ 95% CI؛ 1.85- تا 2.65؛ 1 مطالعه؛ 19 شرکت‌کننده) ندارد.
هنگامی که CCT با کنترل غیرفعال مقایسه شد، از پنج پیامد ثانویه، از جمله حافظه اپیزودیک، عملکرد اجرایی، روانی کلامی، افسردگی، و عملکرد کارکردی، داده‌هایی را به‌دست آوردیم. ما شواهدی را با کیفیت بسیار پائین یافتیم؛ بنابراین، ما قادر به نتیجه‌گیری در مورد این پیامدها نبودیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.