سوال مطالعه مروری
بررسی توانایی تست D-dimer برای منتفی دانستن تشخیص آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE) حاد در بیماران تحت درمان سرپایی در بیمارستان و بخش‌های اورژانس و تصادفات (accident and emergency; A&E).
پیشینه
آمبولی ریه (PE) یک حالت جدی، و بالقوه کشنده است و زمانی رخ می‌دهد که یک لخته خونی در رگ‌های خونی در ریه‌ها گیر می‌افتد. زمانی که افراد به بخش‌های A&E بیمارستان با شکایت‌هایی مثل اشکال در تنفس، تنگی نفس و درد قفسه سینه مراجعه می‌کنند، چند توضیح امکان‌پذیر است، اما تشخیص سریع لازم است. تست‌هایی که برای تشخیص لخته‌های خونی در ریه‌ها وجود دارند تهاجمی و وقت‌گیر هستند، و می‌توانند بار (burden) رادیاسیون داشته و پُر-هزینه باشند. تست‌های سریع، با انجام آسان و ارزان‌قیمت می‌تواند برای منتفی دانستن تشخیص بسیار ارزشمند باشند.
یکی از این تست‌ها، تست D-dimer است، دلیل این نام این است که قطعات کوچک را از پروتئین در خون، که D-dimer نام دارند، تشخیص می‌دهد. وقتی کسی با نشانه‌های تنگی نفس و درد قفسه سینه به بخش A&E بیمارستان مراجعه می‌کند، مراقبان معاینه را انجام می‌دهند و سوالاتی در مورد تاریخچه پزشکی بیمار و سبک زندگی او می‌پرسند. این کار به آنها برای محاسبه نمره خطر بیمار در مورد اینکه نشانه‌ها به دلیل PE است یا خیر، کمک می‌کند.
اگر امتیازات نشان دهند که آنها در معرض خطر بالای لخته خونی در ریه‌ها قرار دارند، بیماران بلافاصله تحت اسکن تشخیصی قرار می‌گیرند (یا در حالی که منتظر نتایج تست هستند درمان شوند). تست D-dimer می‌تواند برای افرادی که در گروه احتمال کم یا متوسط (یا غیر-محتمل) قرار دارند، تجویز شود، نتیجه D-dimer منفی ممکن است موجب منتفی دانستن تشخیص PE بدون نیاز به تصویربرداری باشد.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور همه شواهد ارائه شده توسط مطالعاتی که توانایی D-dimer را برای منتفی دانستن PE در افراد درمان سرپایی در بیمارستان و بخش‌های A&E بررسی کرده بودند، را در نظر گرفت.
ما همه گزارش‌های موجود را از یک جست‌وجوی گسترده در بانک‌های اطلاعاتی منابع علمی پزشکی ارزیابی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعاتی را که معیارهای بررسی را داشتند ارزیابی کردند، که شامل استفاده از یک طراحی مطالعه به نام مطالعه مقطعی بود: گنجاندن افراد با نشانه‌های PE که به طور سرپایی در بیمارستان و بخش‌های A&E حضور داشتند، استفاده از نمره خطر و سپس یک تست D-dimer، و مقایسه نتایج حاصل از تست D-dimer با نتایج بهترین‌های تست‌های در دسترس - اسکن ونتیلاسیون/پرفیوژن (ventilation/perfusion scanning; V/Q scanning)، آنژیوگرافی ریه، آنژیوگرافی کامپیوتری توموگرافی ریه (computerised tomography pulmonary angiography)، و آنژیوگرافی مغناطیسی رزونانس ریه (magnetic resonance pulmonary angiography).
نتایج کلیدی
چهار مطالعه معیارهای ورود ما را داشتند، و داده‌هایی از 1585 بیمار در دسترس بود. ما شواهدی یافتیم که نشان داد منفی بودن (نبود بیماری) تست D-dimer در رد PE و شناسایی افراد بدون PE بسیار خوب است، اما تعداد زیاد نتایج مثبت کاذب نشان می‌دهد که افراد با D-dimer افزایش یافته ممکن است به PE مبتلا نباشند، بنابراین، نتیجه مثبت نیاز به تصویربرداری پس از آن دارد. در یک مطالعه، نتایج مثبت کاذب در افراد مسن‌تر از 65 سال شایع‌تر بود.
کیفیت شواهد
جریان بیماران و زمان‌بندی تست D-dimer و تست مرجع استاندارد از بزرگ‌ترین نگرانی‌های روش‌شناسی مطالعه بود، هیچ کدام از نویسندگان مطالعه نمودار جریان بیماران را برای نشان دادن جریان بیماران حین مطالعه ارائه نداده بودند، و فقط یک مطالعه به وضوح گزارشی از زمان بین تجویز شاخص و تست‌های مرجع استاندارد داشت. در سه مطالعه باقی مانده، زمان‌بندی بین انجام تست شاخص و تکمیل استاندارد مرجع به وضوح ذکر نشده بود، که منجر به طبقه‌بندی نامشخص سوگیری (bias) شد.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهد محدود از مطالعات وارد شده در این مرور نشان می‌دهد که تست D-dimer کمّی که در بخش‌های اورژانس استفاده می‌شود نتایج منفی کاذب اندکی دارد اما با مقدار بسیار بالایی از نتایج مثبت کاذب، با سطح بالایی از حساسیت سیستماتیک آشکار در تمام گروه‌های سنی، هم‌سو و سازگار است. این موضوع باعث می‌شود این تست به عنوان یک تست رد کننده مفید باشد اما به آن معنی است که نتیجه مثبت نیاز به تصویربرداری تشخیصی دارد.
تست D-dimer منفی برای منتفی دانستن PE در بیمارانی که در شرایط A&E و PTP کم قرار دارند، معتبر است. شواهد به دست آمده از یک مطالعه نشان می‌دهد که این تست ممکن است اعتبار کمتری در جمعیت مسن‌تر داشته باشد، اما هیچ شواهد تجربی برای حمایت از افزایش آستانه تشخیصی برای تفسیر نتایج D-dimer برای کسانی که بیش از سن 65 سال است، در دسترس نیست.
آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE) می‌تواند هنگامی که یک ترومبوز (لخته خونی) سفری را از طریق وریدها آغاز کرده و داخل شریان‌های ریه گیر می‌افتد، و باعث یک انسداد می‌شود، رخ دهد. افرادی که تصور می‌شود در معرض خطر باشند، عبارتند از افراد مبتلا به سرطان، افرادی که اخیر پروسیجر جراحی داشته‌اند یا مدت طولانی بی‌تحرک بوده‌اند، و زنان باردار. تظاهرات بالینی می‌تواند متغیر باشد، اما نشانه‌های تنفسی با علت ناشناخته مانند اشکال در تنفس، درد قفسه سینه و افزایش تعداد تنفس شایع است.
D-dimerها قطعاتی از پروتئین هستند و زمانی که یک لخته خونی به عنوان یک نتیجه از فرآیندهای طبیعی بدن یا با استفاده از داروهای فیبرینولیتیک تجویزی می‌شکند، به داخل جریان خون آزاد می‌شوند. تست D-dimer یک بررسی آزمایشگاهی است که در حال حاضر برای منتفی دانستن حضور سطوح پلاسمای D-dimer بالا و در عین حال در ارتباط با ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE)، استفاده می‌شود. تست‌های D-dimer سریع، ساده و ارزان است و می‌تواند از هزینه‌های سنگین تست‌های تشخیصی پیشگیری کند.
بررسی توانایی تست D-dimer برای منتفی دانستن تشخیص PE حاد در بیماران تحت درمان سرپایی در بیمارستان و موارد اورژانس و تصادفات (accident and emergency; A&E) که با احتمال پیش- آزمون (pre-test probability; PTP) احتمال ابتلا به PE داشته‌اند و بر اساس قوانین احتمال سنجی بالینی (clinical prediction rule; CPR) سنجیده شده است، با تخمین دقت تست با توجه به تخمین‌های حساسیت و ویژگی. این مرور بر آن دسته از بیماران متمرکز است که تا زمان انجام مطالعه آنتی‌کوآگولاسیون (anticoagulation) دریافت نکرده بودند.
ما 13 بانک اطلاعاتی را از آغاز تا دسامبر 2013 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات مرتبط را به صورت کراس-چک بررسی کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای خروج از مطالعه را برای مقالات کامل شده اعمال کردند و اختلافات از طریق بحث حل‌وفصل شد.
مطالعات مقطعی انجام شده با D-dimer را وارد مرور کردیم که در آنها سینتیگرافی ونتیلاسیون/پرفیوژن (ventilation/perfusion; V/Q)، آنژیوگرافی ریه با توموگرافی کامپیوتری (computerised tomography pulmonary angiography; CTPA)، آنژیوگرافی انتخابی ریه و آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی ریه (magnetic resonance pulmonary angiography; MRPA) به عنوان استاندارد مرجع استفاده شده بودند.
• شرکت‌کنندگان: بزرگسالانی که به طور سرپایی در بیمارستان درمان شده بودند یا توسط A&E اداره شده بودند و مشکوک به احتمال PE حاد بودند، اگر نمره احتمال پیش- آزمون بر اساس CPR دریافت می‌کردند، واجد شرایط برای ورود به مرور بودند.
• تست‌های شاخص: تست‌های D-dimer کمّی، نیمه-کمّی و کیفی.
• شرایط هدف: PE حاد علامت‌دار.
• استانداردهای مرجع: ما مطالعاتی را وارد مرور کردیم که آنژیوگرافی ریه، سینتیگرافی V/Q؛ CTPA و MRPA را به عنوان تست‌های مرجع استاندارد استفاده کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت را با استفاده از ارزیابی کیفی دقت تشخیصی مطالعات-2 (یا QUADAS-2) ارزیابی کردند. اختلافات را با بحث و تبادل نظر حل کردیم. نویسندگان مرور، داده‌های در سطح بیمار را زمانی که در دسترس بود از جدول 2 × 2 احتمالات استخراج کردند (مثبت واقعی (true-positives; TPs)، منفی واقعی (true-negatives; TNs)، مثبت کاذب (false-positives; FPs) و منفی کاذب (false-negatives; FNs)).
ما چهار مطالعه را در مرور وارد کردیم (1585 = n بیمار). هیچ یک از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری (bias) در هر یک از دامنه‌های QUADAS-2 نبودند، اما برخی از عدم-قطعیت‌ها اعتبار مطالعات انجام شده را در برخی از دامنه‌ها که خطر سوگیری نامشخص بود، احاطه کرده بودند. تست‌های D-dimer حساسیت بالایی را در هر چهار مطالعه نشان دادند، اما با سطح بالایی از نتایج مثبت کاذب، به ویژه میان کسانی که بیش از 65 سال سن داشتند، همراه بود. تخمین حساسیت از 80% تا 100%، و تخمین ویژگی از 23% تا 63% متغیر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.