سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین شواهد مربوط به آماده‌سازی هورمون hCG در IVM را برای تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) آن در زنان نابارور تحت درمان کمک-باروری مرور کردند. پیامدهای اصلی شامل نرخ زنده‌زایی و سقط جنین بود.
پیشینه
کمک-باروری معمولا شامل تحریک تخمدان برای به دست آوردن عملکرد بالاتر (یا تعداد بیشتر) تخمک (سلول‌های تخمکی نابالغ) است. یکی از عوارض این کار سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) است، که در شدیدترین شکل، می‌تواند جان فرد را هم تهدید کند. زنان مبتلا به تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovaries; PCO) یا سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovarian syndrome; PCOS) با افزایش خطر ابتلا به OHSS روبه‌رو هستند. در IVM، تخمک‌های نابالغ متعددی، معمولا از تخمدان تحریک نشده، قبل از بلوغ و متعاقب آن لقاح، بازیابی می‌شوند. بلوغ آزمایشگاهی دارای نرخ زنده‌زایی کمتری نسبت به لقاح آزمایشگاهی است، اما این حالت از احتمال خطر OHSS جلوگیری می‌کند، بنابراین یک تکنیک مفید در زنان مبتلا به PCO و PCOS است. این شیوه در عین حال برای دیگر گروه‌های بیماران، مانند زنانی که نیازمند امکان باروری اورژانس قبل از درمان سرطان هستند، یا زنانی که به تحریک تخمدان مقاوم هستند، نیز مفید است. استراتژی‌هایی برای بهبود نرخ بلوغ و متعاقب آن نرخ زنده‌زایی در IVM مورد نیاز است. در خلال چرخه قاعدگی طبیعی، یک موج افزایشی در هورمون لوتئینی (luteinising hormone; LH) باعث بلوغ تخمک و تخمک‌گذاری می‌شود. گنادوتروپین جفتی انسان دارای ساختاری مشابه LH است، و می‌تواند فعالیت بیولوژیک آن را تقلید کند. بنابراین، می‌توان آن را برای تحریک شروع بلوغ تخمک، هنگامی که به عنوان یک محرک قبل از بازیابی اووسیت‌ها تجویز شود، مورد استفاده قرار داد. این کار را آماده‌سازی hCG می‌نامند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، با مجموع 522 زن است. یک مطالعه آماده‌سازی را با 20,000 واحد hCG با استفاده از 10,000 واحد مقایسه کرده بود. مطالعات باقی‌مانده آماده‌سازی با 10,000 واحد hCG را نسبت به هیچ آماده‌سازی مقایسه کرده بود. پیامدهای اصلی نرخ زنده‌زایی و نرخ سقط جنین به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده بود. شواهد چاپ شده تا 29 آگوست 2016 مورد بررسی قرار گرفت.
نتایج کلیدی
فقط یک مطالعه، پیامدهای اصلی زنده‌زایی را به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده گزارش کرده بود، دو مطالعه بارداری بالینی را گزارش کرده بودند. هیچ شواهد قطعی حاکی از تفاوت بین آماده‌سازی 10,000 واحد hCG و هیچ آماده‌سازی، نیافتیم. با این حال، برخی از شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که هورمون hCG ممکن است با کاهش نرخ بارداری ارتباط داشته باشد: 22% از زنانی که هیچ آماده‌سازی دریافت نکردند، باردار شدند، در حالی که بین 7% و 23% از زنانی که آماده‌سازی دریافت کرده بودند، باردار شدند. دو مطالعه نرخ سقط جنین را به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده گزارش کرده بودند، و هیچ نشانه‌ای از تفاوت بین آماده‌سازی 10,000 واحد hCG و هیچ آماده‌سازی یافت نشد. هیچ مطالعه‌ای گزارش عوارض جانبی (به غیر از سقط جنین) یا واکنش‌های دارویی ارائه نداده بود.
به طور کلی، شواهد برای نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد استفاده از آماده‌سازی هورمون hCG در IVM ناکافی بود. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتری لازم است، به طور خاص، با تمرکز بر زنان مبتلا به PCOS.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد در سطح پائین بود، محدودیت های اصلی عبارت بود از عدم-دقت (خطای تصادفی) و عدم کورسازی (فرایندی که در آن از آگاهی شرکت‌کننده و ارزیاب از نوع مداخله دریافت شده پیشگیری می‌شود).
این مرور، هیچ گونه شواهد قطعی که آماده‌سازی هورمون hCG تاثیری در نرخ زنده‌زایی، بارداری یا سقط جنین در IVM داشته باشد، نیافت. شواهد با کیفیت پائینی وجود داشت که پیشنهاد می‌کرد آماده‌سازی با hCG ممکن است نرخ بارداری بالینی را کاهش دهد، با این حال، این یافته‌ها با توجه به تعداد کم داده‌ها محدود می‌شد. از آنجایی که هیچ داده‌ای در مورد عوارض جانبی (به غیر از سقط جنین) یا واکنش‌های دارویی موجود نبود، ما نمی‌توانیم به اندازه کافی بی‌خطری (safety) آماده‌سازی هورمون hCG را بررسی کنیم. پیش از اینکه بتوانیم به نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد نقش آماده‌سازی هورمون hCG و دوز بهینه و زمان‌بندی آن برسیم، به شواهد بیشتری از RCTها نیاز داریم.
بلوغ آزمایشگاهی (in vitro maturation; IVM) نوعی درمان باروری است که شامل بازیابی ترانس‌واژینال تخمک نابالغ، و بلوغ پس از آن و لقاح آنها است. اگر چه نرخ زنده‌زایی با این شیوه کمتر از باروری معمول در لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) با تحریک تخمدان است، این شیوه هم شیوه درمان مفیدی است، چرا که مانع از احتمال بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) می‌شود. زنان مبتلا به تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovaries; PCO) یا سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovarian syndrome; PCOS) با افزایش خطر ابتلا به OHSS روبه‌رو هستند. بنابراین، IVM ممکن است یک درمان مفیدتر در این گروه از بیماران باشد.
استراتژی‌های اتخاذ شده برای به حداکثر رساندن نرخ بلوغ تخمک نابالغ مهم است. این مرور بر تجویز گنادوتروپین جفتی انسان (human chorionic gonadotrophin; hCG) قبل از بازیابی تخمک نابالغ، تمرکز کرده است.
تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) آماده‌سازی hCG در زنان نابارور که تحت درمان IVM برای در زمینه کمک-باروری قرار می‌گیرند.
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را تا 29 آگوست 2016 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و CINAHL. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov و WHO ICTPR را جست‌وجو کردیم تا کارآزمایی‌های در حال انجام و ثبت شده را بیابیم. ما به دنبال مقالاتی بودیم که اخیرا منتشر شده‌اند و هنوز در بانک‌های اطلاعاتی اصلی نمایه نشده‌اند، و فهرست منابع مرورها و مطالعات بازیابی شده را به عنوان منابع مطالعات بالقوه مرتبط بررسی کردیم. هیچ محدودیت زبانی وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که آماده‌سازی hCG را با دارونما (placebo) یا هیچ آماده‌سازی در زنان تحت IVM مقایسه کرده بودند در مرور گنجاندیم. هم‌چنین RCTهایی را که دوزهای مختلف hCG، یا زمان بازیابی اووسیت‌ها، را مقایسه کرده بودند، در مرور گنجاندیم. پیامدهای اولیه نرخ زنده‌زایی و نرخ سقط جنین در هر زن تصادفی‌سازی شده بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای گنجانده شدن انتخاب و با نویسنده سوم، خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند. در جایی که داده‌های ازدست‌رفته وجود داشت، با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. برای پیامدهای دو-حالتی، از روش منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) برای محاسبه نسبت شانس (OR) استفاده کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت‌های میانگین (MD) بین گروه‌های درمان را محاسبه کردیم. ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I² بررسی کردیم. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
چهار مطالعه، در مجموع با 522 زن، را در مرور گنجاندیم. یکی از این مطالعات پیامدها را به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده گزارش نکرده بود، و به همین دلیل در تجزیهوتحلیل گنجانده نشدند. سه مطالعه آماده‌سازی 10,000 واحد hCG را با هیچ نوع آماده‌سازی مقایسه کرده بود. یک مطالعه آماده‌سازی 20,000 واحد hCG را مقایسه با 10,000 واحد hCG مورد بررسی قرار داده بود. سه مطالعه فقط شامل زنان مبتلا به PCOS بودند (122 = N)، در حالی که این معیار خروج از مطالعه چهارم بود (400 = N).
هر چهار مطالعه را در معرض خطر نامشخص سوگیری در بیشتر از یک مورد از هفت حوزه ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد در سطح پائین بود، محدویت‌های اصلی عدم کورسازی و عدم-دقت بود.
زمانی که 10,000 واحد هورمون hCG آماده شده با عدم آماده‌سازی مقایسه شد، هیچ شواهدی از تفاوت در نرخ زنده‌زایی به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده (OR: 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 1.74؛ یک RCT؛ 82 = N؛ شواهد با کیفیت پائین)، نرخ سقط جنین (OR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.72؛ دو RCT؛ 282 = N؛ آماره I² = 21%؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا نرخ بارداری بالینی (OR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.03؛ دو RCT؛ 282 = N؛ آماره I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) پیدا نکردیم. هر چند به صورت غیر-قطعی، اما یافته‌های ما نشان می‌دهد که هورمون hCG ممکن است با کاهش نرخ بارداری بالینی در ارتباط باشد؛ 22% از زنان بدون آماده‌سازی و بین 7% و 23% از زنانی که آماده‌سازی با هورمون hCG دریافت کرده بودند، باردار شدند.
مطالعه‌ای که 20,000 واحد hCG را با 10,000 واحد hCG مقایسه کرده بود، داده‌های کافی را گزارش نکرده بود که ما را قادر به محاسبه نسبت شانس بکند.
هیچ مطالعه‌ای گزارش عوارض جانبی (به غیر از سقط جنین) یا واکنش‌های دارویی ارائه نداده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.