پیشینه
آندوسکوپی و جراحی درمان‌های انتخابی در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن و مجرای پانکراتیک متسع هستند. درد مهم‌ترین نشانه در این بیماری بوده و می‌تواند به شدت ناتوان‌کننده باشد. علاوه بر این، پانکراتیت مزمن می‌تواند منجر به سوء جذب و/یا دیابت به دلیل نارسایی عملکرد غدد پانکراس شود.
سوال
در این مرور، آندوسکوپی را در مقابل جراحی از نظر تسکین درد، عوارض و مرگ‌ومیر در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن با مجرای پانکراتیک متسع مقایسه می‌کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجویی را در مارچ 2014 انجام داده و سه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده مرتبط را یافتیم. دو مطالعه، مداخله آندوسکوپی را در مقابل جراحی (111 بیمار با مدت زمان دو و سه سال) مقایسه کردند، در حالی که سومین مطالعه، جراحی را با درمان محافظه‌کارانه (یعنی عدم مداخله) (32 بیمار با طول دوره 16 ماه) مقایسه کرد.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که جراحی نسبت به آندوسکوپی باعث کاهش درد در نسبت بیشتری از شرکت‌کنندگان شد. جراحی همچنین مزایای دیگری، مانند بهبودی در سطح کیفیت زندگی در دو سال نخست پس از مداخله داشت، اگرچه این تفاوت با گذشت زمان از بین رفت. به‌طور مشابه، جراحی خطر ابتلا به سوء جذب ناشی از نارسایی پانکراس را کاهش داد، اما با پیگیری طولانی‌تر این مزیت کمرنگ شد. مطالعات ظاهرا تفاوتی را میان آندوسکوپی و جراحی در بروز عوارض پس از مداخلات نشان ندادند. ما جراحی را با درمان محافظه‌کارانه نیز مقایسه کردیم. نتایج یک کارآزمایی نشان داد که انجام جراحی در مراحل اولیه باعث کاهش بهتر درد و حفظ عملکرد پانکراس شد.
کیفیت شواهد
برای آندوسکوپی در مقابل جراحی، کیفیت شواهد برای تسکین درد، کیفیت زندگی و عملکرد پانکراس در حد متوسط بود (طبق رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)). هم برای عوارض و هم برای مرگ‌ومیر این میزان پائین بود، زیرا دو کارآزمایی برای نتیجه‌گیری قابل اعتماد بسیار کوچک بودند. سطح کیفیت شواهد در مورد جراحی در مقابل درمان محافظه‌کارانه پائین بود، زیرا کارآزمایی کوچک بود، که مانع از نتیجه‌گیری‌های قابل اعتماد در مورد همه پیامدها شد.
برای بیماران مبتلا به پانکراتیت انسدادی مزمن و مجرای پانکراتیک متسع، این مرور نشان می‌دهد که جراحی از نظر تسکین درد نسبت به آندوسکوپی برتری دارد. به نظر می‌رسد میزان موربیدیتی و مورتالیتی میان دو روش مداخله تفاوتی ندارند، اما کارآزمایی‌های کوچک شناسایی‌شده، قدرت کافی را برای تشخیص تفاوت‌های کوچک مورد انتظار در این پیامد ندارند.
با توجه به مقایسه مداخله جراحی با درمان محافظه‌کارانه، این مرور نشان داده که مداخله جراحی در مراحل اولیه پانکراتیت مزمن یک رویکرد امیدوارکننده از نظر تسکین درد و عملکرد پانکراس است. به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی و تعداد اندک شرکت‌کنندگانی که در شواهد حاضر ارزیابی شدند، کارآزمایی‌ها دیگر باید این نتایج را تایید کنند.
آندوسکوپی و جراحی روش‌های درمانی انتخابی برای بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن (chronic pancreatitis) و مجرای پانکراتیک متسع (پانکراتیت انسدادی مزمن (obstructive chronic pancreatitis)) هستند. پزشکان، بدون اجماع نظر شفاف، با انتخاب میان آندوسکوپی یا جراحی برای این گروه از بیماران روبه‌رو هستند.
ارزیابی و مقایسه تاثیرات و عوارض مداخلات جراحی و آندوسکوپی در مدیریت درد در پانکراتیت انسدادی مزمن.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را در کتابخانه کاکرین جست‌وجو کردیم: CENTRAL (2014، شماره 2)، بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) (2014، شماره 2)، و DARE (2014، شماره 2). بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 25 مارچ 2014 نیز جست‌وجو کردیم: MEDLINE (از 1950)، Embase (از 1980)، و Conference Proceedings Citation Index - Science (CPCI-S) (از 1990). یک جست‌وجوی cross-reference را انجام دادیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب کارآزمایی‌ها پرداختند.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) از مداخلات آندوسکوپی یا جراحی در مدیریت بالینی پانکراتیت انسدادی مزمن. کارآزمایی‌هایی را شامل مقایسه مداخلات آندوسکوپی در مقابل جراحی، همچنین کارآزمایی‌های مقایسه‌کننده مداخلات آندوسکوپی یا جراحی را با درمان محافظه‌کارانه (یعنی روش‌های درمانی غیرتهاجمی) وارد کردیم. همه کارآزمایی‌های مرتبط را، صرف‌نظر از وضعیت کورسازی (blinding)، تعداد شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده، و زبان نگارش مقاله، وارد کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. دو نویسنده به‌طور جداگانه داده‌ها را از مقالات استخراج کردند. کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌های واردشده را ارزیابی کرده و در مورد داده‌های از دست رفته، اطلاعات بیشتری را از نویسندگان مطالعه درخواست کردیم.
سه کارآزمایی واجد شرایط را شناسایی کردیم. دو کارآزمایی مداخله آندوسکوپی را با مداخله جراحی مقایسه کرده و در مجموع 111 شرکت‌کننده را وارد کردند: 55 بیمار در گروه آندوسکوپی و 56 بیمار در گروه جراحی. گروه جراحی در مقایسه با گروه آندوسکوپی، نسبت بیشتری را از شرکت‌کنندگانی داشت که به تسکین درد، هم در پیگیری میان‌مدت/طولانی‌مدت (دو تا پنج سال: خطر نسبی (RR): 1.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.22 تا 2.15) و هم در پیگیری طولانی‌مدت (≥ پنج سال، RR: 1.56؛ 95% CI؛ 1.18 تا 2.05)، دست یافتند. مداخله جراحی منجر به بهبود کیفیت زندگی و حفظ عملکرد برون‌ریز پانکراس در پیگیری میان‌مدت/طولانی‌مدت (دو تا پنج سال) شد، اما در پیگیری طولانی‌مدت (5 سال) این تاثیر را نشان نداد. هیچ تفاوتی از نظر عوارض عمده پس از مداخله یا مورتالیتی یافت نشد، اگرچه تعداد شرکت‌کنندگان اجازه نداد که این مورد به‌طور قابل اعتمادی ارزیابی شود. یک کارآزمایی، شامل 32 شرکت‌کننده، مداخله جراحی را با درمان محافظه‌کارانه مقایسه کرد: 17 بیمار در گروه جراحی و 15 بیمار در گروه محافظه‌کارانه. این کارآزمایی نشان داد که مداخله جراحی منجر به درصد بالاتری از شرکت‌کنندگان با تسکین درد و حفظ بهتر عملکرد پانکراس شد. کارآزمایی مذکور محدودیت‌های روش‌شناسی داشت، و تعداد شرکت‌کنندگان نسبتا اندک بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.