پیشینه
توانایی ایجاد لخته خون کافی در شرکت‌کنندگانی که خونریزی دارند، بسیار مهم است. لخته شدن خون را می‌توان با تست‌های گوناگون اندازه گرفت. تست‌های TEG و ROTEM این مزیت را دارند که کل ظرفیت لخته شدن خون را به نمایش بگذارند. این تست‌ها در کنار تخت بیمار انجام شده، و نتایج آن‌ها عموما سریع و مفید هستند، و پزشکان را به سمت مدیریت ترانسفیوژن معطوف به هدف هدایت می‌کنند.
اهداف
در این مرور سیستماتیک، توجه خود را صرفا بر ارزیابی فواید و مضرات استفاده از فرآورده‌های خونی تحت هدایت TEG یا ROTEM در مقایسه با تست‌های استاندارد، یا قضاوت بالینی پزشکان، در درمان بیماران دچار خونریزی معطوف کردیم. شواهد تا ژانویه 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 17 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردیم که در آن‌ها به مقایسه انجام ترانسفیوژن خون تحت هدایت TEG یا ROTEM در مقایسه با هدایت ترانسفیوژن خون تحت قضاوت بالینی پزشکان یا تست‌های آزمایشگاهی استاندارد، یا هر دو، پرداخته شد. کارآزمایی‌های وارد شده عمدتا در بزرگسالان نیازمند به عمل جراحی قلب انجام شده، و شامل 1493 شرکت‌کننده را وارد کردند.
نتایج کلیدی
از نظر اثربخشی، به نظر می‌رسد که استفاده از تست‌های TEG یا ROTEM موجب کاهش نیاز به تمام انواع ترانسفیوژن‌های خون می‌شود. با این حال، نتوانستیم شرکت‌کنندگان کمتری را پیدا کنیم که به دلیل خونریزی مداوم، یا در معرض خطر خونریزی شدید با ترانسفیوژن، به جراحی‌های بیشتری نیاز داشته باشند. با وجود علائمی از تاثیرات مثبت مداخله بر بقای بیمار، کیفیت پائین مطالعات وارد شده، یافته‌های ما را دچار اختلال کرد. ارزیابی مضرات مداخله نشان‌دهنده کاهش خطر نارسایی کلیه بود، در حالی که هیچ رویداد نامطلوب قابل‌توجه دیگری یافت نشد. با این حال، نرخ عوارض جانبی گزارش‌شده بسیار ناچیز بود. همه کارآزمایی‌های وارد شده به جز دو کارآزمایی با خطر بالای سوگیری مخدوش شدند.
کیفیت شواهد
به دلیل تعداد اندک حوادث و انجام کارآزمایی‌ها با طراحی ضعیف، یافته‌های کلی ما شواهدی را با کیفیت پائین به نفع استفاده از TEG و ROTEM در مدیریت بیماران خونریزی‌دهنده به دست آوردند.
شواهد فزاینده‌ای در دست است مبنی بر اینکه انجام ترانسفیوژن تحت هدایت TEG یا ROTEM ممکن است نیاز بیمار را به فرآورده‌های خونی کاهش داده، و موربیدیتی را در بیماران دچار خونریزی بهبود بخشد. با این حال، این نتایج اساسا بر مبنای کارآزمایی‌های جراحی قلب انتخابی شامل بای‌پس قلبی‌ریوی است، و سطح شواهد پائین. لازم است تا ارزیابی‌های بیشتری در خصوص انجام ترانسفیوژن تحت هدایت TEG یا ROTEM در شرایط حاد و دیگر گروه‌های بیماران با خطر پائین سوگیری در مطالعات صورت گیرد.
خونریزی شدید و اختلال انعقادی، شرایط بالینی جدی به شمار می‌روند که با مورتالیتی بالایی همراه هستند. از روش‌های ترومبوالاستوگرافی (thromboelastography; TEG) یا ترومبوالاستومتری (thromboelastometry; ROTEM) به طور فزاینده برای هدایت استراتژی ترانسفیوژن استفاده می‌شود، اما نقش آن‌ها همچنان مورد بحث و مشاجره است. این مطالعه مروری نخستین‌بار در سال 2011 انتشار یافت و در ژانویه 2016 به‌روز شد.
فواید و مضرات ترانسفیوژن را تحت ترومبوالاستوگرافی (TEG) یا ترومبوالاستومتری (ROTEM) در کودکان و بزرگسالان دچار خونریزی ارزیابی کردیم. پیامدهای گوناگونی را مانند مورتالیتی کلی و حوادث خونریزی بررسی کردیم، به آنالیز زیر-گروه و آنالیز حساسیت پرداختیم، نقش سوگیری (bias) را بررسی کردیم، و به منظور سنجش میزان شواهد گردآوری‌شده تاکنون، تجزیه‌وتحلیل‌های مرحلهای کارآزمایی (Trial Sequential Analyses) را به‌کار بردیم.
در این مرور به‌روزشده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر شناسایی کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1؛ 2016)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ International Web of Science؛ CINAHL؛ LILACS؛ و بانک اطلاعاتی منابع علمی زیست-پزشکی چینی (تا 5 ژانویه 2016). با نویسندگان کارآزمایی، نویسندگان مطالعات مروری پیشین، و تولید‌کنندگان در این زمینه تماس گرفتیم. جست‌وجوی اصلی در اکتبر 2010 انجام شد.
تمام RCTهایی را، صرف‌نظر از وضعیت کورسازی یا زبان نگارش، وارد کردیم که ترانسفیوژن تحت هدایت TEG یا ROTEM را با ترانسفیوژن تحت هدایت قضاوت بالینی، تحت هدایت تست‌های استاندارد آزمایشگاهی، یا با ترکیبی از آن‌ها مقایسه کردند. هم‌چنین الگوریتم‌های مداخله‌ای را شامل TEG یا ROTEM در ترکیب با تست‌های آزمایشگاهی استاندارد یا ابزار دیگر وارد کردیم. تجزیهوتحلیل اولیه شامل کارآزمایی‌های TEG یا ROTEM در برابر هر نوع مقایسه‌کننده دیگر بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به خلاصه کردن داده‌ها پرداختند؛ هرگونه اختلاف‌نظر را با بحث و تبادل نظر حل‌و‌فصل کردیم. برآوردهای تجمعی را از اثرات مداخله بر پیامدهای دو-حالتی در قالب خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه کردیم. با توجه به داده‌های دارای چولگی (skewed)، انجام متاآنالیز را برای داده‌های پیامد پیوسته مناسب ندانستیم. معیار پیامد اولیه، مورتالیتی به هر علتی بود. آنالیزهای زیر-گروه و حساسیت را به منظور بررسی تاثیر مداخله، بر مبنای وجود اختلال انعقاد خون یا کوآگولوپاتی بر اساس یک الگوریتم هدایت‌شده با TEG یا ROTEM، و در کودکان و بزرگسالان با پیامدهای گوناگون بالینی و فیزیولوژیکی انجام دادیم. خطر سوگیری را از طریق ارزیابی اجزای روش‌شناسی کارآزمایی، و خطر خطای تصادفی را از طریق TSA ارزیابی کردیم.
هشت مطالعه جدید (617 شرکت‌کننده) را در این مرور به‌روزشده گنجاندیم. در مجموع 17 مطالعه (1493 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. از 15 کارآزمایی، داده‌هایی برای متاآنالیز به دست آمد. فقط دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری داشتند. بیشتر مطالعات به شرکت‌کنندگانی اختصاص داشتند که تحت عمل جراحی قلب قرار گرفتند.
شش کارآزمایی در حال انجام را یافتیم، اما نتوانستیم داده‌ای را از آن‌ها بازیابی کنیم. به نظر می‌رسید انجام ترانسفیوژن تحت هدایت TEG یا ROTEM در مقایسه با انجام آن تحت هدایت هر روش دیگری، موجب کاهش مورتالیتی شد (7.4% در برابر 3.9%؛ خطر نسبی (RR): 0.52؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.95؛ I2 = 0%؛ 8 مطالعه؛ 717 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما فقط در هشت کارآزمایی داده‌های مورتالیتی ارائه شد، و دو کارآزمایی نیز هیچ موردی را نداشتند. آنالیز ما تاثیر معنی‌داری را از نظر آماری برای TEG یا ROTEM در مقایسه با هر مقایسه دیگری بر نسبتی از شرکت‌کنندگان نشان داد که گلبول‌های قرمز ترکیبی (pooled red blood cells; PRBCs) (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.79 تا 0.94؛ I2 = 0%؛ 10 مطالعه، 832 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، پلاسمای تازه منجمد (fresh frozen plasma; FFP) (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.96؛ I2 = 86%؛ 8 مطالعه، 761 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، پلاکت‌ها (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.88؛ I2 = 0%؛ 10 مطالعه، 832 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، و ترانسفیوژن هموستاتیک با FFP یا پلاکت (شواهد با کیفیت پائین ) دریافت کردند. متاآنالیز نیز از شمار کمتر شرکت‌کنندگان مبتلا به نارسایی کلیه وابسته به دیالیز حکایت داشت.
هیچ تفاوتی را در نسبتی از بیماران نیازمند به مداخلات مجدد جراحی (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.10؛ I2 = 0%؛ 9 مطالعه، 887 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) و افراد دچار رویدادهای خونریزی بیش از حد یا ترانسفیوژن زیاد (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.77؛ I2 = 34%؛ 2 مطالعه، 280 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین ) پیدا نکردیم. آنالیزهای برنامه‌ریزی‌شده زیر-گروه نتوانست تفاوت قابل‌توجهی را نشان دهد.
به علت وجود خطر سوگیری بالا در مطالعات، ناهمگونی چشمگیر، شمار کم عوارض، عدم-دقت و غیر-مستقیم، کیفیت شواهد را در سطح پائین درجه‌بندی کردیم. TSA نشان می‌دهد که فقط 54% از حجم اطلاعات مورد نیاز در خصوص مورتالیتی به دست آمده، در حالی که ممکن است شواهدی دال بر فواید مداخله برای پیامدهای ترانسفیوژن وجود داشته باشد. به‌طور کلی، پیامدهای ارزیابی‌شده با سودمند بودن انجام ترانسفیوژن تحت هدایت TEG یا ROTEM در بیماران دچار خونریزی، هم‌سو و سازگار بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.