سوال مطالعه مروری
موثرترین روش برای آماده‌سازی آندومتر در زنانی که تحت انتقال جنین با جنین‌های منجمد یا جنین‌های مشتق از تخمک‌های اهدا شده قرار می‌گیرند، چیست؟
پیشینه
زوجین به دلیل فاکتور مربوط به مرد، فاکتورهای مربوط به زن، یا ناباروری غیرقابل توضیح، تحت درمان‌های ناباروری قرار می‌گیرند. پس از انجام یک چرخه انتقال ناموفق جنین تازه، اگر جنین‌های منجمد موجود باشند، می‌توان انتقال جنین منجمد-ذوب شده را انجام داد. آماده‌سازی کافی هورمونی آندومتر هم برای اهدا کننده تخمک و هم چرخه‌های جایگزینی جنین منجمد از اهمیت بالایی برخوردار است تا شانس مطلوب بارداری را فراهم کند. به منظور بهینه‌سازی میزان لانه‌گزینی و در نتیجه بهبود میزان موفقیت در روش‌های انتقال جنین، بسیاری از داروها و روش‌های مختلف تجویز توسط چندین محقق ارزیابی شده‌اند: چرخه‌های تحریک شده (برای تولید استرادیول درون‌زا)، چرخه‌های برنامه‌ریزی شده (تجویز استرادیول برون‌زا)، یا چرخه‌های طبیعی (اجازه دادن به تخمدان‌ها برای تولید استرادیول بدون تحریک) برخی از این گزینه‌ها هستند؛ اجتناب از تخمک‌گذاری خودبه‌خودی با آگونیست‌ها و آنتاگونیست‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GnRH) می‌تواند موثر باشد؛ یا استفاده از برخی از داروهای دیگر مانند آسپیرین یا استروئیدها که می‌توانند به‌طور بالقوه توانایی پذیرش آندومتر را افزایش دهند نیز مورد بررسی قرار گرفتند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 31 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را یافتیم که به مقایسه مداخلات مختلف مانند دوز و مسیر تجویز استروژن‌ها و پروژستوژن، استفاده از داروهایی که تخمک‌گذاری زودرس بیمار را متوقف می‌کنند (آگونیست‌های GnRH)، و استفاده از سایر داروها برای بهبود آندومتر در مجموعا 5426 زن، پرداختند. شواهد تا جون 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ما مطمئن نیستیم که یک چرخه تحریک شده (با لتروزول (letrozole)) در مقایسه با یک چرخه برنامه‌ریزی شده، برای آماده‌سازی آندومتر، تولد زنده را بهبود می‌بخشد. شواهد نشان می‌دهد که اگر احتمال تولد نوزاد زنده به دنبال چرخه برنامه‌ریزی شده معادل 24% فرض شود، شانس آن به دنبال چرخه تحریک شده بین 13% و 51% خواهد بود. ما همچنین از تأثیر آن بر میزان سقط و ضخامت آندومتر مطمئن نیستیم. یک چرخه تحریک شده ممکن است میزان بارداری بالینی را افزایش دهد. داده‌هایی در مورد بارداری چندقلویی، لغو چرخه (cycle cancellation) و دیگر عوارض جانبی وجود نداشت.
ما مطمئن نیستیم که یک چرخه طبیعی در مقایسه با چرخه برنامه‌ریزی شده، باعث بهبود نرخ تولد زنده، میزان بارداری، نرخ سقط جنین و ضخامت آندومتر می‌شود. داده‌ها برای سایر پیامدها در دسترس نبودند.
ما مطمئن نیستیم که استروژن‌های ترانس‌درمال (از طریق پوست) در مقایسه با استروژن‌های خوراکی (از طریق دهان) میزان بارداری بالینی و نرخ سقط را بهبود می‌بخشند. داده‌ها برای سایر پیامدها در این مقایسه موجود نبودند.
شروع درمان با پروژستوژن در روز بازیابی تخمک اهدا شده یا فردای آن، احتمالا میزان بارداری بالینی را افزایش داده و ممکن است میزان لغو چرخه را کاهش دهد. ما مطمئن نیستیم که این درمان میزان سقط جنین را کاهش دهد. داده‌ها برای سایر پیامدها در دسترس نبودند.
چرخه‌ای با آگونیست GnRH در مقایسه با عدم استفاده از آن، می‌تواند نرخ تولد زنده را بهبود بخشد. ما از تأثیر یک چرخه GnRH نسبت به عدم استفاده از GnRH برای پیامدهای میزان بارداری بالینی، میزان سقط جنین، و ضخامت آندومتر اطمینان نداریم. هیچ مطالعه‌ای در مورد دیگر پیامدها برای این مقایسه گزارشی را ارائه نکرد.
ما مطمئن نیستیم که آگونیست GnRH بهتر از سایر موارد زیر باشد: یک چرخه با لوپرولید (leuprolide) روزانه یا با تریپتورلین (tryptorelin) رسوبی میزان بارداری بالینی را بهبود می‌بخشد، یا استات لوپرولید روزانه یا نافارلین (nafarelin) روزانه میزان سقط را کاهش می‌دهد. پیامدهای دیگر گزارش نشدند.
آنتاگونیست‌های GnRH در مقایسه با آگونیست‌های آن احتمالا باعث بهبود میزان بارداری بالینی می‌شوند. ما از تأثیر آن بر میزان سقط جنین و میزان بارداری چندقلویی مطمئن نیستیم. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای دیگر را گزارش نکرد.
ما مطمئن نیستیم که یک چرخه با آسپرین در مقایسه با یک چرخه بدون استفاده از آن، باعث بهبود تولد زنده، میزان بارداری بالینی یا ضخامت آندومتر می‌شود یا خیر. داده‌ها برای سایر پیامدها در دسترس نبودند.
ما مطمئن نیستیم که یک چرخه با کمک استروئیدها در مقایسه با یک چرخه بدون استفاده از آنها، باعث بهبود نرخ تولد زنده، میزان بارداری بالینی یا میزان سقط می‌شود یا خیر. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای دیگر را گزارش نکرد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. محدودیت‌های اصلی در شواهد عبارت بودند از گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مطالعه، و عدم دقت در یافته‌ها برای تولد زنده.
شواهد کافی در مورد استفاده از هرگونه مداخله خاص برای آماده‌سازی آندومتر در زنانی که تحت چرخه‌های اهدا کننده تازه و انتقال جنین منجمد قرار می‌گیرند، وجود ندارد. در انتقال جنین منجمد، شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که میزان بارداری بالینی ممکن است در یک چرخه تحریک شده در مقایسه با یک چرخه برنامه‌ریزی شده بهبود یابد، و ما در مقایسه بین یک چرخه برنامه‌ریزی شده و یک چرخه طبیعی، از تأثیر آن مطمئن نیستیم. نرخ لغو چرخه احتمالا در یک چرخه طبیعی کاهش می‌یابد. اگرچه تجویز یک آگونیست GnRH، در مقایسه با عدم استفاده از آن، ممکن است نرخ تولد زنده را بهبود بخشد، نرخ بارداری بالینی احتمالا در یک چرخه آنتاگونیست GnRH بیش از یک چرخه آگونیست بهبود می‌یابد.
در چرخه‌های همگام‌سازی شده اهدای تخمک تازه، احتمالا میزان بارداری بالینی بهبود یافته و با شروع پروژستوژن در همان روز یا روز پس از بازیابی تخمک اهدا شده، میزان لغو چرخه کاهش می‌یابد.
برای ارزیابی دقیق‌تر هر روش درمانی، نیاز به انجام مطالعاتی با قدرت کافی وجود دارد.
چرخه انتقال جنین منجمد (frozen embryo transfer; FET) هنگامی است که یک یا چند جنین (منجمد شده طی چرخه درمان قبلی) ذوب شده و به رحم منتقل می‌شوند. برخی از زنان با جنین‌های حاصل از تخمک‌های اهدایی، تحت چرخه‌های انتقال جنین (embryo transfer; ET) تازه قرار می‌گیرند. در هر دو حالت، آندومتر با دوزها و راه‌های مختلف تجویز استروژن و پروژستوژن آماده می‌شود.
ارزیابی موثرترین روش آماده‌سازی آندومتر برای زنانی که تحت انتقال با جنین‌های منجمد یا جنین‌های گرفته شده از تخمک‌های اهدا شده، با توجه به نرخ تولد زنده (live birth rate; LBR) بعدی، قرار می‌گیرند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL، دو پایگاه ثبت کارآزمایی و خلاصه‌مقالات نشست‌های علمی انجمن‌های باروری در جون 2020، همراه با بررسی منابع و تماس با نویسندگان مطالعه و متخصصان در این حوزه برای یافتن مطالعات بیشتر، جست‌وجو شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به ارزیابی آماده‌سازی آندومتر در زنانی پرداختند که تحت چرخه‌های جنین اهدا شده تازه و انتقال‌های جنین منجمد قرار گرفتند.
ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. ما تمام مداخلات موجود را در مقابل دارونما (placebo)، عدم درمان، یا بین یکدیگر آنالیز کردیم. پیامد اولیه مرور، میزان تولد زنده بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بارداری بالینی و بارداری چندقلویی، سقط جنین، کنسل کردن سیکل، ضخامت آندومتر و عوارض جانبی.
سی‌ویک RCT (5426 زن) گنجانده شدند. کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود: محدودیت‌های اصلی، خطر جدی سوگیری (bias) به دلیل گزارش نادرست و ضعیف روش‌ها، و عدم دقت جدی بودند.
چرخه تحریک شده در برابر چرخه برنامه‌ریزی شده
ما مطمئن نیستیم که یک چرخه تحریک شده با لتروزول (letrozole) در مقایسه با یک چرخه برنامه‌ریزی شده، برای آماده‌سازی آندومتر، LBR را بهبود می‌بخشد (نسبت شانس (OR): 1.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 3.26؛ 100 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تحریک با هورمون تحریک کننده فولیکول (follicle stimulating hormone; FSH)، لتروزول یا کلومیفن سیترات ممکن است نرخ بارداری بالینی (clinical pregnancy rate; CPR) را بهبود بخشد (OR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.12 تا 2.38؛ 656 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ I2 = 11%؛ شواهد با کیفیت پائین). ما مطمئن نیستیم که آنها میزان سقط جنین (miscarriage rate; MR) را کاهش می‌دهند یا خیر (OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.71؛ 355 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ضخامت آندومتر (endometrial thickness; ET) ممکن است با کلومیفن سیترات کاهش یابد (تفاوت میانگین (MD): 1.04-؛ 95% CI؛ 1.59- تا 0.49-؛ 92 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). پیامدهای دیگر گزارش نشدند.
چرخه طبیعی در برابر چرخه برنامه‌ریزی شده
ما در مورد تأثیر یک چرخه طبیعی در مقابل چرخه برنامه‌ریزی شده برای LBR (OR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.28؛ 1285 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و CPR (OR: 0.7؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.01؛ 1249 شرکت‌کننده؛ پنج مطالعه؛ I2 = 60%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم، در حالی که یک چرخه طبیعی احتمالا نرخ کنسل شدن چرخه ( cycle cancellation rate; CCR) را کاهش می‌دهد (OR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.82؛ 734 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما از تأثیر آن بر MR و ET مطمئن نیستیم. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای دیگر را گزارش نکرد.
استروژن‌های ترانس‌درمال در مقابل استروژن‌های خوراکی
با توجه به شواهدی با کیفیت پائین، مطمئن نیستیم که استروژن‌های ترانس‌درمال در مقایسه با استروژن‌های خوراکی تاثیری بر CPR (OR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.25؛ 504 شرکت‌کننده؛ سه مطالعه؛ I2 = 58%) یا MR (OR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.09؛ 414 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ I2 = 0%) داشته باشد. پیامدهای دیگر گزارش نشدند.
روز شروع تجویز پروژستوژن
هنگام انجام ET تازه با استفاده از تخمک‌های اهدایی در یک چرخه همزمان شروع پروژستوژن در روز برداشت تخمدان (oocyte pick-up; OPU) یا در روز پس از OPU، در مقایسه با افرادی که تجویز پروژستوژن را از روز قبل از OPU شروع می‌کنند، احتمالا CPR افزایش می‌یابد (OR: 1.87؛ 95% CI؛ 1.13 تا 3.08؛ 282 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه، شواهد با کیفیت متوسط). ما از تأثیر آن بر میزان بارداری چندقلویی (multiple pregnancy rate; MPR) یا MR مطمئن نیستیم. این امر احتمالا باعث کاهش CCR می‌شود (OR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.74؛ 282 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ مطالعه‌ای پیامدهای دیگر را گزارش نکرد.
آگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GnRH) در مقابل کنترل
یک چرخه با آگونیست GnRH در مقایسه با عدم استفاده از آن ممکن است باعث بهبود LBR شود (OR: 2.62؛ 95% CI؛ 1.19 تا 5.78؛ 234 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). با توجه به وجود شواهدی با کیفیت پائین، ما در مورد تأثیر آنها بر CPR (OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.43؛ 1289 شرکت‌کننده؛ هشت مطالعه؛ I2 = 20%)، MR (OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.00؛ 828 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ I2 = 0%)، CCR (OR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.17؛ 530 شرکت‌کننده؛ دو مطالعه؛ I2 = 0%) و ET (MD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.16؛ 697 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه؛ I2 = 4%) مطمئن نیستیم. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای دیگر را گزارش نکرد.
میان آگونیست‌های مختلف GnRH
از شواهدی با کیفیت بسیار پائین، به این نتیجه نرسیدیم که چرخه‌ها بین آگونیست‌های مختلف GnRH باعث بهبود CPR یا MR می‌شوند. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای دیگر را گزارش نکرد.
آگونیست‌های GnRH در مقابل آنتاگونیست‌های GnRH
آنتاگونیست‌های GnRH در مقایسه با آگونیست‌های آن احتمالا CPR را بهبود می‌بخشند (OR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.90؛ 473 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما از تأثیر آنها بر MR و ET مطمئن نیستیم. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای دیگر را گزارش نکرد.
آسپرین در مقابل کنترل
از شواهدی با کیفیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم که چرخه‌ای با استفاده از آسپرین در مقابل عدم استفاده از آن، باعث بهبود LBR؛ CPR، یا ET می‌شود یا خیر.
استروئیدها در مقابل کنترل
از شواهدی با کیفیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم که چرخه‌ای با استفاده از استروئیدها در مقابل عدم استفاده از آنها، باعث بهبود LBR؛ CPR، یا ET می‌شود یا خیر. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای دیگر را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.