آیا درمان طولانی-مدت با آنتی‌بیوتیک در درمان بیماران مبتلا به برونشکتازی (bronchiectasis) عفونی مزیتی به همراه دارد؟
چرا این سوال مهم است؟
برونشکتازی غیر-فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) یک بیماری تنفسی مزمن است که با اتساع غیر-طبیعی راه‌های هوایی همراه است. اگرچه شیوع جهانی آن کاملا مشخص نیست، داده‌های موجود از استرالیا، نیوزیلند، ایالات متحده و انگلستان نشان می‌دهد که در حال حاضر تشخیص برونشکتازی افزایش یافته است. ریه بیمارانی که برونشکتازی دارند ترشحات بیش از حد دارد، که شامل انواع مختلف میکروارگانیسم‌ها می‌شود. درمان طولانی-مدت آنتی‌بیوتیکی برای توقف آسیب مداوم و در حال جریان به ریه به دلیل آسیب ناشی از میکروارگانیسم‌ها پیشنهاد شده است. بنابراین، ما به دنبال بررسی تاثیرات درمان طولانی-مدت آنتی‌بیوتیکی در بیماران مبتلا به برونشکتازی بودیم.
ما چگونه به این سوال پاسخ دادیم؟
ما به دنبال تمام مطالعاتی بودیم که درمان آنتی‌بیوتیکی طولانی-مدت را در برابر مراقبت معمول و/یا یک داروی ساختگی (دارونما (placebo)) مقایسه کرده بودند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
18 مطالعه، شامل 1157 نفر مبتلا به برونشکتازی غیر-فیبروز سیستیک یافتیم که اغلب بزرگسال بودند. دوازده مطالعه از فرم قرص آنتی‌بیوتیک‌ها استفاده کرده بودند (به عنوان مثال آزیترومایسین (azithromycin)، اریترومایسین (erythromycin)، روکسی‌ترومایسین (roxithromycin)، آموکسی‌سیلین (amoxycillin)، کلاریترومایسین (clarithromycin)، پنی‌سیلین (penicillin)، اکسی‌تتراسایکلین (oxytetracycline)، سیپروفلوکساسین (ciprofloxacin)). شش مطالعه باقی مانده استفاده از داروهای استنشاقی را گزارش کرده بودند. آنتی‌بیوتیک‌ها بین چهار تا 83 هفته تجویز شده بود. در هفت مطالعه، شدت بیماری مشابه در ابتدا با تاریخ مشابه بستری قبلی و حملات شدید حمایت شده بود.
کیفیت کلی شواهد متوسط ارزیابی شد. هنگامی که یک پیامد با کیفیت بالا ارزیابی شود، پژوهش بیشتر بسیار بعید است به تغییر اعتماد ما به تخمین تاثیر بی‌انجامد، اما کیفیت متوسط منعکس کننده میزانی از عدم-قطعیت در یافته‌ها است.
نتیجه‌گیری
درمان آنتی‌بیوتیکی طولانی-مدت در برونشکتازی موجب مزیتی می‌شود، به خصوص در کاهش خطر تشدید و بستری شدن در بیمارستان در آینده. آنتی‌بیوتیک‌ها به خوبی توسط شرکت‌کنندگان تحمل شده بود، بدون اینکه تفاوت معنی‌داری را در عوارض جانبی کلی رقم بزند (به عنوان مثال عدم تحمل، نشانه‌های قفسه سینه، خستگی، تب، تپش قلب).
با این حال، مقاومت آنتی‌بیوتیکی یک نگرانی عمده است، به خصوص برای بیماران مبتلا به آلرژی به داروها، که درمان آینده آنها را محدود می‌کند.
شواهد در دسترس مزایایی را در استفاده طولانی-مدت از آنتی‌بیوتیک در درمان بیماران مبتلا به برونشکتازی نشان می‌دهند، با حداقل نصف شدن شانس تشدید (با 275 مورد تشدید کمتر در هر 1000 فرد درمان شده در بازوی آنتی‌بیوتیک در مقایسه با بازوی کنترل) و بستری شدن در بیمارستان (50 مورد بستری کمتر در هر 1000 فرد بازوی آنتی‌بیوتیک در مقایسه با بازوی کنترل). با این وجود، احتمال افزایش مقاومت دارویی سه برابر افزایش می‌یابد. این مرور با تفاوت‌های میان کارآزمایی‌ها و شواهد با کیفیت متوسط تا پائین محدود می‌شد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با توان آزمون کافی و نقاط پایانی استاندارد مورد نیاز است.
فرضیه چرخه معیوب برای برونشکتازی پیش‌بینی می‌کند که کلونیزیشن باکتریایی (bacterial colonisation) دستگاه تنفسی تغییرات التهابی را دائمی می‌کند. این حالت به حرکت موکوسیلیاری (mucociliary escalator) آسیب می‌زند، از پاک کردن باکتری‌ها پیشگیری می‌کند و اجازه تداوم واسطه‌های التهابی را می‌دهد. اعتقاد بر این است که درمان مرسوم با فیزیوتراپی و آنتی‌بیوتیک متناوب باعث بهبود وضعیت افراد با برونشکتازی (bronchiectasis) می‌شود، اگر چه هیچ داده قطعی نشان نمی‌دهد که این مداخلات بر طبیعت معمول این حالت اثر می‌گذارند. استراتژی‌های مختلف برای قطع این چرخه از عفونت و التهاب آزمایش شده‌اند، از جمله درمان آنتی‌بیوتیکی طولانی-مدت با هدف اجازه ترمیم دادن به مخاط راه‌های هوایی.
تعیین مزایای درمان آنتی‌بیوتیکی طولانی-مدت در درمان بیماران مبتلا به برونشکتازی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group) و فهرست منابع مقالات مشخص شده را جست‌وجو کردیم. جست‌وجوهای ما تا فوریه 2014 به‌روز بودند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که درمان با آنتی‌بیوتیک طولانی-مدت (برای چهار هفته یا بیشتر) را در درمان برونشکتازی در مقایسه با دارونما (placebo) یا مراقبت معمول بررسی کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها پرداختند. با نویسندگان مطالعه برای پرسش در مورد اطلاعات ازدست‌رفته تماس گرفتیم.
هجده کارآزمایی معیارهای ورود را داشتند، که به‌طور تصادفی 1157 شرکت‌کننده را در خود جای داده بودند. آنتی‌بیوتیک‌ها بین چهار تا 83 هفته تجویز شده بود. به دلیل متنوع بودن پیامدهای گزارش شده در این کارآزمایی‌ها، انجام متاآنالیز‌های (meta-analysis) محدودی امکان‌پذیر بود. بر اساس تعداد افرادی که حداقل دچار یک بار تشدید بیماری شده بودند، متاآنالیزها تاثیرات معناداری را به نفع گروه مداخله نشان می‌دادند (نسبت شانس (OR): 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 0.52؛ P value < 0.00001)، که این اتفاق در 271 نفر از هر 1000 نفر در بازوی مداخله (95% CI؛ 126 تا 385) و 546 نفر در هر 1000 نفر در گروه کنترل، بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط بود. کاهشی بدون اهمیت آماری در بستری شدن به نفع استفاده طولانی-مدت از آنتی‌بیوتیک‌ها با شواهد حمایت کننده با کیفیت متوسط وجود داشت (37 نفر در هر 1000 نفر در بازوی مداخله (95% CI؛ 13 تا 96) و 87 نفر در هر 1000 نفر در گروه کنترل (OR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.11؛ 0.08 = P value). مقاومت دارویی در 36 نفر از 220 شرکت‌کننده‌ای که آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند، در مقایسه با 10 نفر از 211 شرکت‌کننده‌ای که دارونما یا درمان معمول دریافت کرده بودند، رخ داد (OR: 3.48؛ 95% CI؛ 1.20 تا 10.07؛ 0.02 = P value)، که معنای آن میزان 155 نفر در هر 1000 نفر در بازوی مداخله (95% CI؛ 59 تا 346) و 50 نفر در هر 1000 نفر در بازوی کنترل بود. مداخله به خوبی تحمل شده بود و به طور کلی تعداد موارد خروج از کارآزمایی، تفاوت معناداری در گروه درمان و دارونما نداشت (OR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.49). اسهال به طور شایعی به عنوان عوارض جانبی گزارش شده بود، به خصوص در مداخلات خوراکی.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.