Por que precisamos de ferro em nossa dieta?
O ferro é um mineral essencial encontrado em todas as células do corpo. É necessário para produzir hemoglobina, a proteína que transporta oxigênio no sangue. As moléculas de ferro na hemoglobina se ligam ao oxigênio e o transportam dos pulmões para todas as células e tecidos do corpo. Níveis baixos de hemoglobina significam que o corpo não recebe oxigênio suficiente.
A anemia se desenvolve quando os níveis de hemoglobina no sangue caem muito. Os sintomas de anemia incluem: cansaço e falta de energia, falta de ar rápida, pele pálida e maior suscetibilidade a infecções.
Níveis baixos de hemoglobina podem ser causados por perda de sangue, gravidez ou ingestão insuficiente de alimentos que contenham ferro (anemia por deficiência de ferro). A anemia por deficiência de ferro pode ser tratada tomando comprimidos de ferro ou comendo alimentos ricos em ferro.
Alimentos fortificados
A adição de micronutrientes (vitaminas e minerais) aos alimentos, independentemente de esses micronutrientes estarem originalmente presentes ou não, é chamado de fortificação. A fortificação de alimentos é uma maneira de melhorar a nutrição em uma população.
As pessoas que vivem em países de baixa renda podem não ter ferro suficiente em sua dieta e podem estar em risco de anemia. Adicionar ferro e outros nutrientes a alimentos consumidos rotineiramente em grandes quantidades, como a farinha, é considerado uma forma de ajudar a prevenir a anemia por deficiência de ferro.
Por que fizemos esta Revisão Cochrane?
Queríamos descobrir como a adição de ferro, outros minerais e vitaminas à farinha de trigo afetava os níveis de ferro no sangue da população em geral e se isso resultava em menos casos de anemia ou outras condições de saúde. Também queríamos saber se adicionar ferro à farinha de trigo causava algum efeito indesejado.
O que nós fizemos?
Procuramos estudos que investigassem a ingestão de qualquer tipo de alimento feito com farinha de trigo com adição de ferro, ou alimentos feitos com farinha de trigo sem adição de ferro. Em seguida, comparamos os estudos entre si para descobrir os efeitos da adição de ferro à farinha de trigo na saúde das pessoas e nos níveis de ferro e hemoglobina no sangue.
Data da busca: Incluímos evidências publicadas até 21 de Julho de 2020.
O que nós descobrimos
Encontramos 10 estudos com 3.319 pessoas (de 2 anos de idade ou mais). Os estudos duraram de 3 a 24 meses e foram realizados em Bangladesh, Brasil, Índia, Kuwait, Filipinas, Sri Lanka e África do Sul.
Os estudos investigaram os efeitos de:
· farinha de trigo fortificada com ferro (com ou sem outros minerais e vitaminas) em comparação com farinha de trigo sem adição de ferro (com os mesmos outros minerais e vitaminas);
· farinha de trigo com adição de ferro, outros minerais e vitaminas em comparação com farinha de trigo sem adição de minerais ou vitaminas.
As farinhas de trigo utilizadas nos estudos continham diferentes quantidades de ferro: variando de menos de 40 mg/kg a mais de 60 mg/kg.
Estávamos interessados em avaliar:
· quantas pessoas tinham anemia (definida por baixos níveis de hemoglobina);
· quantas pessoas tinham baixos níveis de ferro no sangue (deficiência de ferro; testado através de um biomarcador);
· concentrações de hemoglobina no sangue das pessoas;
· quantas crianças tiveram diarreia ou infecções respiratórias;
· quantas crianças morreram (por qualquer causa);
· sinais de infecção ou inflamação (resposta do organismo a lesões) em crianças (por meio do teste de um biomarcador no sangue); e
• efeitos indesejados;
A maioria dos estudos teve múltiplas fontes de financiamento; alguns foram parcialmente financiados por empresas ligadas às indústrias alimentícia, química ou farmacêutica.
Quais são os resultados da nossa revisão?
Comparado com farinha sem adição de ferro (mas com outros minerais e vitaminas)
Farinha com adição de ferro (com ou sem outros minerais e vitaminas):
· pode reduzir a anemia em 27% (evidência de 5 estudos, 2.315 pessoas); e
· provavelmente não faz diferença no risco de infecção ou inflamação em crianças (2 estudos, 558 crianças).
Não está claro como a farinha com adição de ferro impacta na deficiência de ferro (3 estudos, 748 pessoas) ou nos níveis de hemoglobina (8 estudos, 2.831 pessoas ).
Comparado com farinha sem adição de minerais ou vitaminas
Farinha com adição de ferro (com outros minerais e vitaminas) provavelmente reduziu a deficiência de ferro (3 estudos, 382 pessoas). Ficou incerto nos estudos como a farinha com adição de ferro influenciou a anemia (2 estudos, 317 pessoas) ou os níveis de hemoglobina (4 estudos, 532 pessoas).
Nenhum estudo relatou informações sobre efeitos indesejáveis, quantas crianças morreram, tiveram diarreia ou infecções respiratórias.
Até que ponto estes resultados são confiáveis?
A nossa confiança é moderada a baixa de que adicionar ferro à farinha provavelmente reduz a deficiência de ferro e a anemia. Os estudos pareciam mostrar uma redução no número de pessoas com deficiência de ferro e um leve aumento nos níveis de hemoglobina associados à adição de ferro à farinha. No entanto, os resultados apresentaram grande variação, o que nos deixa incertos quanto ao efeito. Estes resultados podem mudar se mais evidências estiverem disponíveis. Encontramos limitações na forma como alguns estudos foram delineados e conduzidos, o que pode ter afetado seus resultados.
Mensagens principais
Adicionar ferro à farinha de trigo pode levar a menos pessoas com anemia ou níveis baixos de ferro no sangue na população em geral.
Não sabemos se a adição de ferro à farinha de trigo causa algum efeito indesejável, porque nenhum estudo analisou isso.
A fortificação da farinha de trigo com ferro (em comparação com a farinha não fortificada, ou onde ambos os grupos receberam os mesmos outros micronutrientes) pode reduzir a anemia na população geral acima de dois anos de idade, mas seus efeitos em outros desfechos são incertos.
A farinha de trigo fortificada com ferro em combinação com outros micronutrientes, em comparação com a farinha não fortificada, provavelmente reduz a deficiência de ferro, mas seus efeitos em outros desfechos são incertos.
Nenhum dos estudos incluídos relatou dados sobre efeitos colaterais adversos, exceto risco de infecção ou inflamação a nível individual. Os efeitos desta intervenção em outros desfechos de saúde são incertos. Estudos futuros com baixo risco de viés devem visar avaliar todos os desfechos importantes e investigar mais a fundo quais variações de fortificação, incluindo o papel de outros micronutrientes, bem como tipos de fortificação com ferro, são mais eficazes e para quem.
A anemia é uma condição em que o número de glóbulos vermelhos (e consequentemente a sua capacidade de transporte de oxigênio) é insuficiente para satisfazer as necessidades fisiológicas do corpo. A fortificação da farinha de trigo é considerada uma estratégia útil para reduzir a anemia nas populações.
Determinar os benefícios e riscos da fortificação da farinha de trigo com ferro, sozinho ou com outras vitaminas e minerais, sobre anemia, nível de ferro e desfechos relacionados à saúde em populações com mais de dois anos de idade.
Fizemos buscas até 21 de Julho de 2020 nas seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL, 21 outras bases de dados e dois registros de estudos. Além disso, entramos em contato com importantes organizações para identificar estudos adicionais.
Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) por cluster ou individuais, realizados em populações gerais de qualquer país, com participantes de idade igual ou superior a dois anos. As intervenções consistiram na fortificação da farinha de trigo apenas com ferro ou em combinação com outros micronutrientes. Incluímos estudos comparando qualquer tipo de alimento preparado com farinha fortificada com ferro com alimentos com qualquer variedade de trigo.
Dois autores da revisão avaliaram de forma independente a elegibilidade dos estudos, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés. Seguimos os métodos Cochrane nesta revisão.
Nossa busca identificou 3.538 registros, após remoção de duplicatas. Incluímos 10 estudos, envolvendo 3.319 participantes, realizados em Bangladesh, Brasil, Índia, Kuwait, Filipinas, África do Sul e Sri Lanka. Identificamos dois estudos em andamento e um estudo aguardando classificação. A duração das intervenções variou de 3 a 24 meses. Um estudo foi realizado com mulheres adultas e outro estudo foi realizado com crianças e mulheres não grávidas. A maioria dos estudos incluídos foi avaliada como tendo baixo ou incerto risco de viés em elementos-chave de seleção, desempenho ou viés de relato.
Três estudos utilizaram de 41 mg a 60 mg de ferro/kg de farinha, três estudos utilizaram menos de 40 mg de ferro/kg de farinha e três estudos utilizaram mais de 60 mg de ferro/kg de farinha. Um estudo utilizou diferentes níveis de ferro baseados no tipo de ferro usado: 80 mg/kg para ferro eletrolítico e reduzido e 40 mg/kg para fumarato ferroso.
Todos os estudos incluídos contribuíram com dados para as metanálises.
Farinha de trigo fortificada com ferro com ou sem outros micronutrientes adicionados versus farinha de trigo (sem adição de ferro) com os mesmos outros micronutrientes adicionados
A farinha de trigo fortificada com ferro, com ou sem adição de outros micronutrientes, em comparação com a farinha de trigo (sem adição de ferro) com os mesmos outros micronutrientes adicionados, pode reduzir em 27% o risco de anemia nas populações (risco relativo (RR) 0,73, intervalo de confiança (IC) de 95% de 0,55 a 0,97; 5 estudos, 2315 participantes; baixa certeza da evidência).
É incerto se a farinha de trigo fortificada com ferro, com ou sem outros micronutrientes, reduz a deficiência de ferro (RR 0,46, IC 95% 0,20 a 1,04; 3 estudos, 748 participantes; muito baixa certeza da evidência) ou aumenta as concentrações de hemoglobina (em g/L) (diferença média (DM) 2,75, IC 95% 0,71 a 4,80; 8 estudos, 2.831 participantes; muito baixa certeza da evidência).
Nenhum estudo relatou dados sobre efeitos adversos em crianças (incluindo constipação, náusea, vômito, azia ou diarreia), exceto pelo risco de infecção ou inflamação a nível individual. A intervenção provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença no risco de infecção ou inflamação a nível individual, conforme medido pela proteína C-reativa (PCR) (DM 0,04, IC 95% -0,02 a 0,11; 2 estudos, 558 participantes; moderada certeza da evidência).
Farinha de trigo fortificada com ferro com outros micronutrientes adicionados versus farinha de trigo não fortificada (nenhum micronutriente adicionado)
Não está claro se a farinha de trigo fortificada com ferro, em combinação com outros micronutrientes, diminui a anemia (RR 0,77, IC 95% 0,41 a 1,46; 2 estudos, 317 participantes; muito baixa certeza da evidência). A intervenção provavelmente reduz o risco de deficiência de ferro (RR 0,73, IC 95% 0,54 a 0,99; 3 estudos, 382 participantes; moderada certeza da evidência) e não está claro se aumenta as concentrações médias de hemoglobina (DM 2,53, IC 95% −0,39 a 5,45; 4 estudos, 532 participantes; muito baixa certeza da evidência).
Nenhum estudo relatou dados sobre efeitos adversos em crianças.
Nove de 10 estudos relataram fontes de financiamento, com a maioria tendo múltiplas fontes. A fonte de financiamento não parece ter distorcido os resultados em nenhum dos estudos avaliados.
Tradução do Cochrane Brazil (Nitza Ferreira Muniz e Mayara Rodrigues). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com