Pergunta da revisão
Nós revisamos a evidência sobre os efeitos deletérios do óxido nitroso em pessoas submetidas a anestesia geral
Introdução
O óxido nitroso é um gás anestésico que tem sido utilizado por mais de 160 anos para a indução e manutenção da anestesia em pacientes durante uma cirurgia. É conhecido também como "gás do riso" O óxido nitroso é um gás não inflamável e sem cor, com um ligeiro odor e sabor doce e agradável. O custo e a toxicidade baixas fazem com que o óxido nitroso seja comumente utilizado durante a anestesia geral. Entretanto, alguns estudos tem relatado que a adição de óxido nitroso possa ocasionar a efeitos prejudiciais. Isso motivou muitos anestesistas questionarem o uso contínuo e rotineiro nas mais diversas cirurgias.
Nós queríamos descobrir se o uso do óxido nitroso em anestesia geral era melhor ou pior do que a não utilização.
Características do estudo
Nós examinamos a evidência disponível até 17 de Outubro de 2014. Nós incluímos 35 ensaios clínicos envolvendo 13872 participantes adultos, todos os quais foram randomizados para receber ou não o óxido nitroso. Os ensaios clínicos cobriram uma variedade de situações durante a anestesia geral.
Resultados chave
Nós encontramos que a anestesia geral com o óxido nitroso aumenta o risco de atelectasia pulmonar (por exemplo, uma falha dos pulmões de expandirem plenamente). Quando nós restringimos os resultados a apenas estudos de alta qualidade, encontramos evidência que o óxido nitroso pode potencialmente aumentar o risco de pneumonia e náuseas e vômitos. Entretanto, o óxido nitroso não tem efeito na sobrevida dos pacientes, no aumento de ataque cardíaco, derrame cerebral, infecção de feridas, formação de coágulos nas veias, tempo de permanência hospitalar ou na unidade de terapia intensiva.
Qualidade da evidência
A evidência relacionada a sobrevida dos participantes foi de moderada qualidade, porque nós não tivemos dados suficientes. A evidência relacionada a alguns efeitos prejudiciais, como falha dos pulmões em expandirem completamente, ataque do coração, foi de alta qualidade, enquanto que para derrame cerebral e a ocorrência de coágulos nas veias, a evidência foi de moderada qualidade. Para outros, como pneumonia, náuseas e vômitos importantes e infecção de feridas, a evidência foi de baixa qualidade. A evidência relacionada ao tempo de permanência hospitalar foi de moderada qualidade.
Conclusões dos autores
Evitar o uso do óxido nitroso é razoável em participantes com função pulmonar pobre pré-existente ou com alto risco de náuseas e vômitos no pós-operatório.
Dado a evidência dessa revisāo Cochrane, a nāo utilizaçāo do óxido nitroso pode ser razoável em participantes com pobre função pulmonar pré-existente ou em alto risco de náuseas e vômitos no pós-operatório. Como há oito estudos em espera para classificação pode existir viés de seleção em nossa revisão sistemática.
O óxido nitroso tem sido utilizado por mais de 160 anos para a indução e manutenção da anestesia. Também é usado como agente único mas é geralmente empregado como parte da técnica anestésica com outros gases anestésicos, agentes intravenosos ou ambos. A baixa solubilidade tecidual ( apresenta então uma rápida cinética), baixo custo e baixa taxa de complicações cardiorrespiratórias tem feito do óxido nitroso o anestésico mais comumente utilizado em anestesia geral. O acúmulo de evidências relativas aos efeitos adversos da administração do óxido nitroso tem levado muitos anestesistas a questionarem o uso contínuo e rotineiro em várias situações na sala operatória. Os efeitos adversos podem resultar das ações biológicas do óxido nitros e o fato de que, para administrar uma dose eficaz, o óxido nitroso, o qual é um agente anestésico relativamente fraco, deve ser dado em concentrações elevadas que limitam a oferta de oxigênio (por exemplo, uma mistura comum é 30% de oxigênio com óxido nitroso a 70%). Bem como o risco de baixos níveis de oxigénio no sangue, preocupações têm sido levantadas também em relação ao risco de comprometer o sistema imune, cognição diminuída, complicações cardiovasculares pós-operatórias, distensão e obstrução do intestino, e possível comprometimento respiratório.
Determinar se a anestesia com óxido nitroso resulta em desfechos similares a anestesia sem óxido nitroso em pacientes adultos submetidos a cirurgia.
Buscamos no Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2014 Edição 10); MEDLINE (1996 a 17 de Outubro de 2014); EMBASE (1974 a 17 de Outubro de 2014); e no ISI Web of Science (1974 a 17 de Outubro de 2014). Nós também buscamos a lista de referência de artigos relevantes, processos de conferência e ensaios clínicos em andamento até 17 de Outubro de 2014 em sites específicos (http://clinicaltrials.gov/, http://controlled-trials.com/, e http://www.centerwatch.com).
Nós incluímos ensaios clínicos controlados randomizados (ECCRs) comparando a anestesia geral onde o óxido nitroso foi parte da técnica anestésica usada para indução ou manutenção (ou ambos) com qualquer anestesia geral usando um anestésico volátil; ou manutenção da anestesia com propofol mas sem óxido nitroso em adultos submetidos a cirurgia. O desfecho primário foi a taxa de mortalidade intra-hospitalar. Os desfechos secundários foram as complicações e permanência hospitalar.
Dois revisores, independentemente, avaliaram a qualidade dos ensaios clínicos e extraíram os dados de desfecho. Nós utilizamos a metanálise para a síntese dos dados. A heterogeneidade foi examinada pelo teste do qui-quadrado e pelo cálculo do I² estatístico. . Nós usamos um modelo de efeito-fixo se a medida da inconsistência fosse baixa para todas a comparações (I² estatístico < 50 %); por outro lado nós usamos o modelo de efeito aleatório para medidas com alta inconsistência. Nós selecionamos a análise de subgrupos para explorara a inconsistência e sensibilidade das análises, para avaliar se os resultados eram consistentes. Nós avaliamos a qualidade da evidência do desfecho principal utilizando o sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).
Nós incluímos 35 ensaios clínicos (13872 adultos participantes). Sete estudos incluídos eram de baixo risco de viés. Nós identificamos oito estudos como aguardando classificação, desde que nāo conseguimos obter os textos completos e que tinham informação insuficiente para incluir ou excluir eles. Nós incluímos os dados de 24 ensaios clínicos para a síntese quantitativa. Os resultados da metanálise mostraram que as técnicas baseadas no óxido nitroso aumentaram a incidência de atelectasia pulmonar (odds ratio (OR) 1,57, intervalo de confiança (IC) 1,18 a 2,10, P=0,002), mas não tiveram efeito nos casos de morte intra-hospitalar, incidência de pneumonia, infarto do miocárdio, derrame cerebral, náuseas e vômitos importantes, tromboembolismo venoso, infecçāo de feridas ou tempo de permanência hospitalar. A análise da sinsibilidade sugeriu que os resultados da metanálise eram todos robustos exceto pelo desfecho de pneumonia e náuseas e vômitos importantes. Dois ensaios clínicos reportaram o tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) mas os dados os foram distorcidos por isso não foram agrupados. Dois ensaios clínicos reportaram que as técnicas baseadas em óxido nitroso nāo tiveram efeito no tempo de permanência na UTI. Nós classificamos a qualidade da evidência para dois desfechos (atelectasia pulmonar e infarto do miocárdio) como alta; quatro desfechos (mortalidade intra-hospitalar, derrame, tromboembolismo venoso, tempo de permanência hospitalar) como moderado; e três desfechos (pneumonia, náuseas e vômitos importantes, infecção de ferida) como baixo.
Traduzido por Marcelo Tabary de Oliveira Carlucci, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com