Introdução
O transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) é um transtorno psiquiátrico que começa na infância e pode persistir na vida adulta em até 50% dos pacientes. Do ponto de vista clínico, o TDAH se caracteriza por hiperatividade, instabilidade de humor, irritabilidade, dificuldades em manter a atenção, falta de organização e comportamentos impulsivos. A ocorrência de outros distúrbios ao mesmo tempo é comum, especialmente distúrbios de humor e abuso de substâncias. Acredita-se que as anfetaminas (um tipo de estimulante) melhoram os sintomas de TDAH, mas há preocupações sobre o quão seguras elas são para uso regular em pacientes com TDAH.
Pergunta da revisão
Examinar se o tratamento com anfetaminas melhora os sintomas do TDAH em adultos.
Características dos estudos
Os autores desta revisão encontraram 19 estudos, que envolveram 2521 pacientes. A maioria dos pacientes eram homens (57,2%), de meia-idade (idade média de 35,3 anos), caucasianos (84,5%). Estes estudos compararam as anfetaminas com placebo (algo que se parece com uma anfetamina mas sem ingrediente ativo), e três estudos também compararam as anfetaminas com outros medicamentos como guanfacina, modafinil, e paroxetina. Nesta revisão, avaliamos os efeitos de três tipos diferentes de anfetaminas: dexanfetamina (de 10,2 a 21,8 mg/dia), lisdexanfetamina (de 30 a 70 mg/dia) e sais mistos de anfetaminas (SMA) (de 12,5 a 80 mg/dia). A duração do tratamento variou de uma a 20 semanas. Dezoito estudos foram realizados nos EUA e um estudo no Canadá e nos EUA. Dez estudos foram conduzidos em vários locais. O financiamento do estudo foi relatado em todos os estudos, com exceção de dois. Dezesseis estudos foram financiados pelo fabricante, e um foi financiado por agências governamentais.
Todas as anfetaminas reduziram a gravidade dos sintomas de TDAH avaliados pelos pacientes. Lisdexanfetamina e SMA também reduziram a gravidade dos sintomas de TDAH avaliados pelos médicos, mas não pela dexanfetamina. Em geral, as anfetaminas não aumentavam a probabilidade das pessoas permanecerem no tratamento e estavam associadas a um maior risco de interrupção precoce do tratamento como resultado de eventos adversos. Não encontramos evidências de que doses maiores funcionassem melhor do que doses menores. Não encontramos diferença na eficácia entre as anfetaminas que agem por períodos mais longos versus as que agem por períodos mais curtos de tempo. Portanto, parece que o tratamento a curto prazo com anfetaminas reduz a gravidade dos sintomas de TDAH, mas são necessários estudos avaliando os efeitos das anfetaminas por períodos mais longos de tempo. Não encontramos diferenças na eficácia entre anfetaminas e guanfacina, modafinil, ou paroxetina.
Qualidade nas evidências
A qualidade da evidência foi de baixa a muito baixa para todos os desfechos por várias razões: era possível que os pacientes soubessem o tratamento que estavam recebendo; o número de estudos e pacientes era baixo, levando a resultados imprecisos para muitos desfechos; os estudos tiveram problemas de delineamento; e, para alguns desfechos, os resultados variavam entre os estudos.
As anfetaminas melhoraram a gravidade dos sintomas de TDAH, como avaliado por médicos ou pacientes, a curto prazo, mas não melhoraram a retenção no tratamento. As anfetaminas foram associadas ao aumento do atrito devido a eventos adversos. A curta duração dos estudos e os critérios inclusão restritivos, limitam a validade externa dessas conclusões. Além disso, nenhum dos estudos incluídos teve um baixo risco de viés. Em geral, as evidências geradas por esta revisão são de baixa ou muito baixa certeza.
O transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) é um transtorno com início na infância caracterizado por desatenção, hiperatividade e impulsividade. O TDAH pode persistir na vida adulta e pode afetar o funcionalidade social e profissional dos indivíduos, bem como sua qualidade de vida e saúde. O TDAH está frequentemente associado a outros transtornos mentais, tais como, uso de substâncias, ansiedade e distúrbios afetivos. As anfetaminas são usadas para tratar adultos com TDAH, mas permanecem dúvidas sobre sua eficácia e segurança.
Examinar a eficácia e a segurança das anfetaminas em pacientes adultos com TDAH.
Fizemos buscas em Agosto de 2017, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, 10 outros bases de dados e dois registros de ensaios clínicos, e buscamos citações para estudos incluídos. Também contatamos os autores correspondentes de todos os estudos incluídos, outros especialistas na área e a empresa farmacêutica Shire, e pesquisamos as listas de referência de estudos e revisões de outros estudos publicados, não publicados ou em andamento. Para cada estudo incluído, fizemos buscas de citações na Web of Science para identificar quaisquer estudos posteriores que possam tê-lo citado.
Buscamos ensaios clínicos randomizados comparando a eficácia das anfetaminas (em qualquer dose) para TDAH em adultos de 18 anos ou mais versus placebo ou uma intervenção ativa.
Dois autores de revisão extraíram dados de cada um dos estudos incluídos. Usamos a diferença média padronizada (DMP) e a risco relativo (RR) para avaliar desfechos contínuos e dicotômicos, respectivamente. Uma análise estratificada foi realizada para determinar a influência das variáveis moderadoras. Avaliamos os estudos por risco de viés e gráfico de funil para investigar a possibilidade de viés de publicação. Classificamos a qualidade da evidência usando a ferramenta GRADE, que obtiveram classificações de alta, moderada, baixa ou muito baixa qualidade com base na avaliação do risco de viés dentro do estudo, a direcionalidade da evidência, heterogeneidade dos dados; a precisão das estimativas de efeitos e risco de viés de publicação.
Incluímos 19 estudos que investigaram três tipos de anfetaminas: dexanfetamina (10,2 mg/dia a 21,8 mg/dia), lisdexanfetamina (30 mg/dia a 70 mg/dia) e sais mistos de anfetaminas (SMA; 12,5 mg/dia a 80 mg/dia). Estes estudos recrutaram 2521 participantes; a maioria era de meia-idade (35,3 anos), homens caucasianos (57,2%), com um tipo combinado de TDAH (78,8%). Dezoito estudos foram realizados nos EUA, e um estudo foi realizado tanto no Canadá quanto nos EUA. Dez estudos foram conduzidos em vários locais. Todos os estudos foram controlados por placebo, e três também incluíram um comparador ativo: guanfacina, modafinil, ou paroxetina. A maioria dos estudos teve acompanhamento a curto prazo e uma duração média de 5,3 semanas de estudo.
Não encontramos estudos que tivessem baixo risco de viés em todos os domínios da ferramenta Cochrane “Risk of bias”, principalmente porque as anfetaminas têm fortes efeitos subjetivos que podem revelar o tratamento atribuído, mas também porque notamos viés de atrito, e porque não foi possível descartar a possibilidade de um efeito de carry-over em estudos que utilizavam um desenho cross-over.
Dezesseis estudos foram financiados pela indústria farmacêutica, um estudo foi financiado publicamente, e dois estudos não informaram suas fontes de financiamento.
Anfetaminas versus placebo
Gravidade dos sintomas de TDAH: encontramos evidências de baixa a muito baixa qualidade indicando que as anfetaminas reduziram a gravidade dos sintomas de TDAH avaliados por médicos (DMP-0,90, intervalo de confiança de IC 95% -1,04 a -0,75; 13 estudos, 2028 participantes) e pacientes (DMP -0,51, IC 95% -0,75 a -0,28; seis estudos, 120 participantes).
Retenção:em geral, encontramos evidências de baixa qualidade indicando que as anfetaminas não melhoraram a retenção no tratamento (risco relativo (RR) 1,06, IC 95% 0,99 a 1,13; 17 estudos, 2323 participantes).
Eventos adversos: descobrimos que as anfetaminas foram associadas a uma proporção maior de pacientes que desistiram por causa de eventos adversos (RR 2,69, IC 95% 1,63 a 4,45; 17 estudos, 2409 participantes).
Tipo de anfetamina: encontramos diferenças entre as anfetaminas quanto à gravidade dos sintomas de TDAH avaliada pelos clínicos. Ambos lisdexanfetamina (DMP -1,06, IC 95% -1,26 a -0,85; 7 estudos, 896 participantes; baixa certeza na evidência) e SMA (DMP -0,80, IC 95% -0,93 a -0,66; 5 estudos, 1083 participantes; baixa certeza da evidência) reduziram a gravidade dos sintomas de TDAH. Por outro lado, não encontramos evidências que indicassem que a dexanfetamina reduziu a gravidade dos sintomas de TDAH (DMP -0,24, IC 95% -0,80 a 0,32; 1 estudo, 49 participantes; baixa certeza da evidência). Além disso, todas as anfetaminas foram eficazes na redução da gravidade dos sintomas de TDAH de acordo com a avaliação dos pacientes (dexanfetamina: DMP -0,77, IC 95% -1,14 a -0,40; 2 estudos, 35 participantes; baixa certeza da evidência; lisdexanfetamina: DMP -0,33, IC 95% -0,65 a -0,01; 3 estudos, 67 participantes; baixa certeza da evidência; SMA: DMP -0,45, IC 95% -1,02 a 0,12; 1 estudo, 18 participantes; muito baixa certeza da evidência).
Dose na conclusão do estudo: diferentes doses de anfetaminas não pareciam estar associadas a diferenças na eficácia.
Tipo de formulação de liberação de medicamentos: investigamos formulações de liberação imediata e prolongada, mas não encontramos diferenças nos desfechos entre elas.
Anfetaminas versus outros medicamentos
Nenhuma evidência foi encontrada de que as anfetaminas melhoraram a gravidade dos sintomas de TDAH em comparação com outras intervenções medicamentosas.
Tradução do Cochrane Brazil (Mayara Rodrigues Batista). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com