Contexte
Les adultes en phase critique de l'unité de soins intensifs (USI) courent un risque accru de malnutrition car leur organisme réagit à une maladie ou à une blessure grave en augmentant le métabolisme. De plus, la routine alimentaire de la personne peut être perturbée car elle est inconsciente ou trop malade pour pouvoir se nourrir ou manger normalement. Il faut donc trouver d'autres solutions pour s'assurer que les patients reçoivent une alimentation adéquate. L'alimentation artificielle peut être réalisée de trois façons : par voie entérale (sonde placée dans l'estomac ou l'intestin grêle) ; par voie parentérale (perfusion intraveineuse par laquelle les nutriments passent directement dans la circulation sanguine) ; ou par une combinaison de ces deux voies. Cette revue compare les effets de ces modes d’alimentation.
Caractéristiques des études
Les preuves sont à jour au 3 octobre 2017. Nous avons inclus 25 études auprès de 8 816 participants qui présentaient des traumatismes, nécessitaient des soins d’urgence, avaient des problèmes médicaux ou postopératoires et se trouvaient à l’USI. Onze études sont en attente de classification (nous n'avions pas assez de détails pour pouvoir les évaluer) et deux études sont en cours. Les études incluses comparent la nutrition entérale à la nutrition parentérale, ou la nutrition entérale à la combinaison des voies entérale et parentérale.
Résultats principaux
Les études ont rapporté le nombre de décès toutes causes confondues à différents points de mesure dans le temps. Nous n'avons pas trouvé de preuve montrant que la nutrition entérale soit plus ou moins susceptible de réduire le nombre de décès à l'hôpital dans les 90 à 180 jours, en comparaison avec la nutrition parentérale ou une combinaison des voies d'administration. Trois petites études nous ont permis de constater qu’il y avait moins de décès dans les 30 jours lorsque la nutrition était administrée par la combinaison des voies entérale et parentérale. Les études n'ont pas rapporté le nombre de jours sans USI jusqu'au 28e jour (c’est-à-dire la durée du séjour à l'USI en tenant compte de la baisse du nombre de participants attendue en raison des décès) et une étude a indiqué que la voie d'alimentation n'avait pas d’effet sur le nombre de jours sans respirateur artificiel.
Nous n'avons pas trouvé de preuve montrant que la nutrition entérale, par rapport à la nutrition parentérale, était susceptible d'augmenter ou de diminuer les cas d'aspiration (entrée accidentelle de matière comme les aliments dans les poumons depuis le système digestif) ou de pneumonie (gonflement des tissus dans un poumon ou les deux qui est généralement causé par une infection bactérienne). La nutrition entérale peut potentiellement réduire les cas de sepsis (infection potentiellement mortelle et qui survient lorsque la réaction du corps à l'infection provoque des lésions à ses propres tissus et organes), bien que les données probantes provenaient d'études portant sur des personnes atteintes de différents troubles (tels que des traumatismes, des problèmes médicaux ou postopératoires). Nous avons constaté que moins de participants vomissent avec une nutrition parentérale plutôt qu'avec une nutrition entérale, bien que peu d'études aient rapporté ce type d’évènement très rare.
Niveau de certitude des données probantes
Les chercheurs n'ont pas été en mesure de dissimuler au personnel de l'USI quel type de voie d'alimentation était utilisé, ce qui a pu biaiser les résultats. De plus, les auteurs de l'étude n'ont pas toujours rapporté des méthodes d’étude adaptées. Les participants de chaque étude présentaient différents types de maladies graves (comme des traumatismes, des problèmes médicaux ou postopératoires) qui ont pu influer sur leur réaction au type de voie d'alimentation. En outre, peu de données étaient disponibles pour un grand nombre de nos mesures. Nous étions de l’avis que la certitude des données probantes était faible ou très faible.
Conclusion
Nous n'avons pas trouvé suffisamment de preuves pour déterminer avec certitude si une voie d'alimentation était plus efficace qu’une autre pour réduire le nombre de décès, le nombre de jours sans respirateur artificiel et les effets secondaires. Les études n'ont pas rapporté le nombre de jours sans USI jusqu'au 28e jour. La certitude des données probantes était faible et très faible, et nous ne pouvons pas être certains des conclusions de notre revue.
Nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes pour déterminer si la nutrition entérale (NE) est plus ou moins efficace que la nutrition parentérale (NP), ou que la combinaison de la NE et de la NP, sur la mortalité à l'hôpital, à 90 jours et à 180 jours, et sur le nombre de jours sans respirateur artificiel et sans événements indésirables. Nous avons constaté moins de décès à 30 jours lorsque les études concernaient la combinaison de la NE et de la NP, et une réduction des cas de sepsis pour la NE comparativement à la NP. Nous n'avons trouvé aucune étude indiquant le nombre de jours sans USI jusqu'au 28e jour. La certitude des données probantes pour tous les critères de jugement est soit faible, soit très faible. Les 11 études en attente de classification pourraient modifier les conclusions de la revue une fois évaluées.
Les personnes en phase critique courent un risque accru de malnutrition. Les maladies aiguës et chroniques, les traumatismes et les inflammations provoquent un catabolisme lié au stress, et les effets indésirables causés par les médicaments peuvent réduire l'appétit ou augmenter les nausées et les vomissements. De plus, la prise en charge des patients à l'unité de soins intensifs (USI) peut également briser les routines d'alimentation. Les méthodes pour répondre aux besoins nutritionnels comprennent la nutrition entérale (NE), ou la nutrition parentérale (NP), ou une combinaison des deux (NE et NP). Cependant, chaque méthode est problématique. Cette revue vise à déterminer la voie d'administration qui optimise l'absorption des nutriments.
Comparer les effets des méthodes de nutrition entérale par rapport aux méthodes parentérales, et les effets des méthodes entérales par rapport à une combinaison de méthodes de nutrition entérales et parentérales, chez les adultes en phase critique, en termes de mortalité, de nombre de jours sans USI jusqu'au 28e jour et d’effets indésirables.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et Embase le 3 octobre 2017. Nous avons fait des recherches dans les registres d'essais cliniques et dans la littérature grise, et nous avons fait des recherches manuelles dans les listes de référence des études incluses et des revues connexes.
Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) et les études quasi-randomisées comparant la NE administrée à des adultes à l'USI avec la NP, ou avec la NE et la NP. Nous avons inclus les participants ayant subi des traumatismes, nécessitant des soins d’urgence et des soins postopératoires à l'USI.
Deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante les études à inclure, les données extraites et le risque de biais. Nous avons évalué la certitude des données probantes avec GRADE.
Nous avons inclus 25 études auxquelles ont participé 8 816 participants : 23 étaient des ECR et deux étaient des études quasi-randomisées. Tous les participants inclus étaient en phase critique, se trouvaient à l'USI et présentaient un grand nombre de diagnostics ; le statut de ventilation mécanique des participants était variable. Nous avons relevé 11 études en attente de classification pour lesquelles nous n'avons pas été en mesure d'évaluer l'éligibilité, ainsi que deux études en cours.
Dix-sept études comparent la NE avec la NP, six comparent la NE avec la combinaison de la NE et de la NP, et deux sont des études à bras multiples comparant la NE avec la NP et avec la combinaison de la NE et de la NP. La plupart des études ont rapporté de façon inadéquate la randomisation et la dissimulation de l'allocation. La plupart des études n'ont pas rapporté de méthode de mise en aveugle du personnel ou des évaluateurs de résultats vis-à-vis des groupes de nutrition ; une étude a utilisé des méthodes adéquates pour réduire le risque de biais de performance.
Nutrition entérale versus nutrition parentérale
Nous avons constaté que l’utilisation d’une voie d'alimentation plutôt qu’une autre (NE ou NP) ne ferait que peu ou pas de différence pour la mortalité à l'hôpital (risque relatif (RR) 1,19, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,80 à 1,77 ; 361 participants ; 6 études ; données probantes de faible certitude), ou la mortalité dans les 30 jours (RR 1,02, IC 95 % : 0,92 à 1,13 ; 3148 participants ; 11 études ; données probantes de faible certitude). Nous ne savons pas si l’utilisation d’une voie d'alimentation plutôt qu’une autre réduit la mortalité dans les 90 jours car la certitude des données probantes est très faible (RR 1,06, IC à 95 % : 0,95 à 1,17 ; 2 461 participants ; 3 études). Une étude rapporte le taux de mortalité de un à quatre mois mais nous n'avons pas utilisé ces données dans l'analyse ; nous avons déclaré ces données sous forme de mortalité dans les 180 jours. Nous ne savons pas si la NE ou la NP affecte le nombre de décès dans les 180 jours car la certitude des données probantes est très faible (RR 0,33, IC à 95% : 0,04 à 2,97 ; 46 participants).
Les études n'ont pas rapporté le nombre de jours sans USI jusqu'au 28e jour et une étude a rapporté le nombre de jours sans respirateur artificiel jusqu'au 28e jour. Nous ne savons pas si une voie d'alimentation plutôt qu’une autre réduit le nombre de jours sans respirateur artificiel jusqu'au 28e jour car la certitude des données probantes est très faible (différence moyenne, variation inverse, 0,00 ; IC à 95 % : -0,97 à 0,97 ; 2388 participants).
Nous avons combiné les données sur les effets indésirables rapportés dans plus d'une étude. Nous ne savons pas avec certitude si la NE ou la NP affecte l'aspiration car la certitude des données probantes est très faible (RR 1,53, IC à 95 % : 0,46 à 5,03 ; 2 437 participants ; 2 études), et nous avons constaté qu'une voie d'alimentation plutôt qu'une autre ne ferait que peu ou pas de différence pour la pneumonie (RR 1,10, IC à 95 % : 0,82 à 1,48 ; 415 participants ; 7 études ; données probantes de faible certitude). Nous avons constaté que la NE peut potentiellement réduire les cas de sepsis (RR 0,59, IC à 95 % : 0,37 à 0,95 ; 361 participants ; 7 études ; données probantes de faible certitude), mais nous ne savons pas si la NP réduit les vomissements car la certitude des données probantes est très faible (RR 3,42, IC à 95 % : 1,15 à 10,16 ; 2525 participants ; 3 études).
Nutrition entérale versus nutrition entérale et nutrition parentérale
Nous avons constaté qu'une voie d’alimentation plutôt qu’une autre (NE ou NE et NP combinées) n’aurait que peu ou pas d'effet sur la mortalité à l’hôpital (RR 0,99, IC à 95 % : 0,84 à 1,16 ; 5111 participants ; 5 études ; données probantes de faible certitude), et à 90 jours (RR 1,00, IC à 95 % : 0,86 à 1,18 ; 4760 participants ; 2 études ; données probantes de faible certitude). Nous ne savons pas si la combinaison de la NE et de la NP entraîne une diminution du nombre de décès à 30 jours car la certitude des données probantes est très faible (RR 1,64, IC à 95 % : 1,06 à 2,54 ; 409 participants ; 3 études). Nous ne savons pas si une voie d’alimentation plutôt qu'une autre réduit la mortalité dans les 180 jours car la certitude des données probantes est très faible (RR 1,00, IC à 95 % : 0,65 à 1,55 ; 120 participants ; 1 étude).
Les études n'ont pas rapporté le nombre de jours sans USI ou sans respirateur artificiel jusqu'au 28e jour. Nous ne savons pas avec certitude si l'une ou l'autre méthode d'alimentation réduit la pneumonie car la certitude des données probantes est très faible (RR 1,40, IC à 95 % : 0,91 à 2,15 ; 205 participants ; 2 études). Les études n’ont pas rapporté l'aspiration, le sepsis ou les vomissements.
Post-édition : Tiphaine André - Révision : Iléana Faedi (M2 ILTS, Université Paris Diderot). Révision actualisée par Cochrane France en mars 2020 dans le cadre de la collection spéciale sur le coronavirus (COVID-19) : des données probantes pertinentes pour les soins intensifs. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr