Problématique de la revue
Nous avons analysé les données probantes concernant l’efficacité des agents antiplaquettaires à réduire le nombre total de décès, les événements thrombotiques majeurs ou les deux, chez les patients ayant une pression artérielle (PA) élevée, par rapport à un placebo ou à un autre traitement actif. Nous avons également évalué l’efficacité des anticoagulants oraux à réduire le nombre total de décès, les événements thrombotiques majeurs, ou les deux, chez ces patients, par rapport à un placebo ou un autre traitement actif.
Contexte
Bien que les élévations systémiques (artérielles) de la PA entraînent une pression intravasculaire élevée, les principales complications de l'élévation de la PA, à savoir les événements coronariens, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et les maladies vasculaires périphériques, sont associées à la thrombose.
Nous voulions déterminer si un traitement antithrombotique ou antiplaquettaire serait bénéfique dans la prévention primaire, en réduisant le nombre total de décès, les événements thrombotiques majeurs, ou les deux, chez les patients ayant une PA élevée. De plus, nous voulions déterminer si un traitement antithrombotique ou antiplaquettaire serait bénéfique dans la prévention secondaire en réduisant le nombre total de décès ou d'événements thrombotiques majeurs ou les deux chez les patients ayant une PA élevée.
Date de la recherche
Cette mise à jour d'une revue systématique publiée précédemment est à jour jusqu'en janvier 2021.
Caractéristiques des études
Nous avons inclus dans cette revue, six essais avec un total combiné de 61 015 patients. Quatre essais portaient sur la prévention primaire (41 695 patients ; HOT, JPAD, JPPP et TPT) et deux sur la prévention secondaire (19 320 patients ; CAPRIE et Huynh). Quatre essais étaient contrôlés par placebo (HOT, JPAD, JPPP et TPT) et deux essais comprenaient des comparateurs actifs (CAPRIE et Huynh). CAPRIE 1996 a inclus des patients de 16 pays européens et des États-Unis présentant un accident vasculaire cérébral ischémique récent, un infarctus du myocarde (IM) récent ou une maladie vasculaire périphérique (MVP) symptomatique. L'âge moyen des patients était de 62,5 ans. 72 % des patients étaient des hommes, et 95 % des patients étaient caucasiens. L’essai HOT 1998 a inclus des patients de 26 pays, âgés de 50 à 80 ans (moyenne de 61,5 ans) et souffrant d'hypertension. Dans le cadre de l’essai TPT 1998, des hommes âgés de 45 à 69 ans (moyenne 57,5 ans) présentant un risque élevé de cardiopathie ischémique ont été recrutés dans 108 cabinets au Royaume-Uni. L’essai Huynh 2001 a inclus des patients canadiens âgés de 67 ans en moyenne, présentant une angine de poitrine (ou angor) instable ou un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST, ayant déjà subi un pontage aorto-coronarien (PAC) et qui n’étaient pas éligibles pour une procédure de revascularisation. L’essai JPAD 2012 a inclus des patients japonais atteints de diabète de type 2, âgés de 65 ans en moyenne et majoritairement des hommes (55 %). L’essai JPPP 2019 comprenait des patients japonais présentant des facteurs de risque d'athérosclérose (hypertension, diabète sucré ou dyslipidémie). L'âge médian était de 70 ans et 42 % des patients étaient des hommes.
Principaux résultats
Dans la prévention primaire chez les patients à PA élevée, le traitement antiplaquettaire par l'acide acétylsalicylique (AAS), également connu sous le nom d'aspirine, n'a pas d’effet sur la mortalité et a augmenté le risque d'hémorragies majeures.
Le traitement antiplaquettaire par l'aspirine réduit probablement le risque d'événements cardiovasculaires non mortels et tous les événements cardiovasculaires, par rapport au clopidogrel. Le clopidogrel augmente le risque d'événements hémorragiques majeurs par rapport à l'aspirine, dans la prévention secondaire de patients ayant une PA élevée.
Il n'y a pas de données probantes sur l’effet de la warfarine, un anticoagulant oral, sur la mortalité des patients ayant une PA élevée, en prévention secondaire.
La ticlopidine, le clopidogrel et les nouveaux agents antiplaquettaires, comme le prasugrel et le ticagrelor, n'ont pas été suffisamment évalués chez les patients présentant une PA élevée. Les nouveaux médicaments antithrombotiques oraux (dabigatran, rivaroxaban, apixaban et edoxaban) doivent encore être testés chez les patients présentant une PA élevée.
Niveau de confiance des données probantes
La plupart des données probantes de cette revue sont d’un faible niveau de confiance. Le risque élevé de biais semblait être associé à des données incomplètes sur les critères de jugement et à la présentation sélective des résultats dans deux études (Huynh et JPPP).
Il n'existe pas de données probantes sur l’efficacité d’un traitement antiplaquettaire en prévention primaire à modifier la mortalité des patients ayant une pression artérielle (PA) élevée. L'acide acétylsalicylique (AAS) réduit le risque d'événements cardiovasculaires et augmente le risque d'événements hémorragiques majeurs.
Le traitement antiplaquettaire par l'AAS réduit probablement le risque d'événements cardiovasculaires non mortels et de tous les événements cardiovasculaires, par rapport au clopidogrel. Le clopidogrel augmente le risque d'événements hémorragiques majeurs par rapport à l'AAS, chez les patients ayant une PA élevée en prévention secondaire.
Il n'y a pas de données probantes sur le fait que la warfarine modifie la mortalité des patients ayant une PA élevée en prévention secondaire.
Les effets bénéfiques et indésirables de nouveaux médicaments inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa, du clopidogrel, du prasugrel, du ticagrelor et des anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K, administrés aux patients ayant une hypertension artérielle, n'ont pas été étudiés dans des essais cliniques.
D’autres essais portant sur les traitements antithrombotiques, en incluant des agents plus récents et une documentation complète de tous les effets bénéfiques et indésirables, doivent être effectués chez les patients ayant une hypertension artérielle.
Les principales complications d'une pression artérielle (PA) systémique élevée, à savoir les maladies coronariennes, les accidents ischémiques cérébraux et les maladies vasculaires périphériques, sont liées à une thrombose et non pas à une hémorragie. Par conséquent, il est important de déterminer si un traitement antithrombotique pourrait prévenir les complications liées à une thrombose chez les patients souffrant d’hypertension artérielle (HTA).
Réaliser une revue systématique sur le rôle du traitement par antiplaquettaires et anticoagulants, chez les patients ayant une PA élevée de type systolique, diastolique, seules ou combinées.
Évaluer les effets des agents antiplaquettaires sur le nombre total de décès ou d'événements thrombotiques majeurs ou les deux chez ces patients, par rapport à un placebo ou à un autre traitement actif.
Évaluer les effets des anticoagulants oraux sur le nombre total de décès ou d'événements thromboemboliques majeurs ou les deux chez ces patients, par rapport à un placebo ou à un autre traitement actif.
Jusqu'en janvier 2021, le coordinateur de recherche documentaire du groupe Cochrane sur l'hypertension artérielle a effectué des recherches pour trouver des essais contrôlés randomisés dans les bases de données suivantes : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'hypertension artérielle, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2020, numéro 12), Ovid MEDLINE (dès 1946) et Ovid Embase (dès 1974). Des recherches ont été effectuées dans le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et dans le registre des essais en cours du National Institutes of Health des États-Unis (ClinicalTrials.gov).
Les ECR sur des patients présentant une PA élevée étaient inclus s'ils duraient au moins 3 mois et s’ils comparaient un traitement antithrombotique à un contrôle ou un autre traitement actif.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données pour évaluer les critères d'inclusion, les critères de jugement prédéterminés et les sources de biais. Ils ont évalué les risques et les bénéfices des agents antiplaquettaires et des anticoagulants en calculant le rapport des cotes (RC) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Ils ont évalué les risques de biais et appliqué les critères GRADE.
Six essais (61 015 patients) répondaient aux critères d'inclusion et ont été inclus dans cette revue.
Quatre essais portaient sur la prévention primaire (41 695 patients ; HOT, JPAD, JPPP et TPT), et deux sur la prévention secondaire (19 320 patients, CAPRIE et Huynh). Quatre essais (HOT, JPAD, JPPP et TPT) étaient contrôlés par placebo et deux études (CAPRIE et Huynh) comprenaient des comparateurs actifs.
Quatre études ont comparé l'acide acétylsalicylique (AAS) à un placebo et n’ont pas trouvé de données probantes suggérant une différence de mortalité toutes causes confondues (RC 0,97, IC à 95 % entre 0,87 et 1,08 ; 3 études, 35 794 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous avons pas trouvé de données probantes suggérant une différence sur la mortalité cardiovasculaire (RC 0,98, IC à 95 % entre 0,82 et 1,17 ; 3 études, 35 794 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'AAS a réduit le risque de tous les événements cardiovasculaires non mortels (RC 0,63, IC à 95 % entre 0,45 et 0,87 ; 1 étude (données manquantes dans 3 études), 2540 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) et le risque de tous les événements cardiovasculaires (RC 0,86, IC à 95% entre 0,77 et 0,96 ; 3 études, 35 794 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'AAS a augmenté le risque d'événements hémorragiques majeurs (RC 1,77, IC à 95 % entre 1,34 et 2,32 ; 2 études, 21 330 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé).
Une étude (CAPRIE ; l’AAS par rapport au clopidogrel) comprenait des patients ayant un diagnostic d’hypertension (âge moyen de 62,5 ans, 72 % d'hommes, 95 % de Caucasiens, suivi moyen : 1,91 an). Il n’y avait pas de données probantes suggérant une différence sur la mortalité toutes causes confondues (RC 1,02, IC à 95 % entre 0,91 et 1,15 ; 1 étude, 19 143 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) et sur la mortalité cardiovasculaire (RC 1,08, IC à 95 % entre 0,94 et 1,26 ; 1 étude, 19 143 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). L'AAS a probablement réduit le risque d'événements cardiovasculaires non mortels (RC 1,10, IC à 95 % entre 1,00 et 1,22 ; 1 étude, 19 143 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé) et le risque de tous les événements cardiovasculaires (RC 1,08, IC à 95 % entre 1,00 et 1,17 ; 1 étude, 19 143 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé), par rapport au clopidogrel. Le clopidogrel a augmenté le risque d'événements hémorragiques majeurs par rapport à l'AAS (RC 1,35, IC à 95 % entre 1,14 et 1,61 ; 1 étude, 19 143 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé).
Dans une étude (Huynh ; l’ASA par rapport à la warfarine) des patients souffrant d'angor instable ou d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST et ayant déjà subi un pontage aorto-coronarien (PAC) ont été inclus (moyenne de 68 ans, 79,8 % d'hommes, suivi moyen : 1,1 an). Il n'y avait pas de données probantes suggérant une différence sur la mortalité toutes causes confondues (RC 0,98, IC à 95 % entre 0,06 et 16,12 ; 1 étude, 91 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). La mortalité cardiovasculaire, les événements cardiovasculaires non mortels et tous les événements cardiovasculaires n'étaient pas disponibles. Il n'y avait pas de données probantes suggérant une différence concernant les événements hémorragiques majeurs (RC 0,13, IC à 95 % entre 0,01 et 2,60 ; 1 étude, 91 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr