Quelle est la question ?
La plupart des grossesses chez les femmes en bonne santé sont normales et la plupart des accouchements pourraient se dérouler sans intervention médicale inutile. Cependant, il n'est pas possible de prévoir avec certitude qu'aucune complication ne surviendra au cours d’un accouchement. De ce fait, dans de nombreux pays, on pense que l'option la plus sûre pour toutes les femmes est d’accoucher à l'hôpital. Dans quelques pays, cependant, on pense que dans la mesure ou la femme est suivie pendant la grossesse et qu’elle est assistée par une sage-femme pendant l’accouchement, avec un transfert entre le domicile et l'hôpital (s’il est nécessaire), l'accouchement à domicile est, et peut être, une partie intégrante des soins de maternité. Il semble de plus en plus évident que l'anxiété et l'accès facile à de nombreuses procédures médicales à l'hôpital pourraient conduire à une augmentation des niveaux d'intervention, qui à leur tour pourraient conduire à d'autres interventions et enfin à des complications inutiles. Lors d'un accouchement planifié à domicile, assisté par une sage-femme expérimentée avec la collaboration d'un soutien médical au cas où un transfert s'avérerait nécessaire, ces inconvénients sont évités, tout en conservant l'avantage d'un accès à une intervention médicale lorsque cela est nécessaire.
En quoi est-ce important ?
Des études d'observation de plus en plus fiables suggèrent que l'accouchement planifié à l'hôpital pour les femmes présentant un faible risque de complications n'est pas plus sûr que l'accouchement planifié à domicile assisté par une sage-femme expérimentée avec la collaboration d’un soutien médical, mais qu'il pourrait conduire à un plus grand nombre d'interventions et à davantage de complications. La présentation des bénéfices et des risques potentiels d'un accouchement planifié à l'hôpital par rapport à un accouchement planifié à domicile est susceptible d'être très pertinente pour les femmes enceintes.
Quelles données probantes avons-nous trouvées ?
Nous avons recherché des données probantes issues d'essais contrôlés randomisés (ECR) (études ou les participants sont assignés de manière aléatoire à l'un des deux groupes de traitement ou plus) en juillet 2021. On a trouvé aucun nouvel essai contrôlé randomisé en plus des deux très petits essais contrôlés randomisés identifiés précédemment. Un seul ECR (portant sur 11 femmes et leurs bébés) a fourni des données pour cette revue, de sorte qu'il n'est pas possible de tirer des conclusions à partir d'un si petit nombre de femmes et de bébés. Dans la mesure où l'étude rapportait des données, le niveau de confiance des données probantes était très faible. Nous avons pas trouvé de données probantes solides issues d'essais contrôlés randomisés en faveur de l'accouchement planifié à l'hôpital ou de l'accouchement planifié à domicile pour les femmes enceintes à faible risque de complications. Plusieurs éléments ont été rajoutés à la revue dans cette mise à jour. Et ce qui est le plus important, les données probantes ont été placées dans le contexte actuel. Comme indiqué dans la version actualisée du Manuel Cochrane, nous avons également a) ajouté un cadre conceptuel pour illustrer le mécanisme d'action proposé de l'intervention complexe « accouchement planifié à l'hôpital », et b) réévalué les données probantes en utilisant toute une série de nouveaux outils, méthodologies et terminologies. Ces exercices n'ont pas conduit à une interprétation sensiblement différente des données probantes disponibles, mais les implications ont changé.
Qu’est-ce que cela signifie ?
Les essais contrôlés randomisés (considérés comme la meilleure forme trouver de données probantes en matière d'efficacité) ne sont pas suffisamment nombreux pour permettre d’établir des conclusions définitives. Par ailleurs, il n'est pas possible de réaliser d'autres essais contrôlés randomisés, qui ne sont plus considérés comme appropriés par de nombreuses sages-femmes, obstétriciens et des parents. La qualité des données probantes issues des études d'observation est en constante augmentation, il pourrait être utile d'inclure des données probantes issues de revues systématiques d'études d'observation correctement réalisées dans les futures mises à jour de cette revue.
Cette revue montre que, pour certaines femmes enceintes à faible risque, les données probantes issues d'essais randomisés ne permettent pas d'affirmer que l'accouchement planifié à l'hôpital réduit la mortalité maternelle ou périnatale, la morbidité, ou toute autre critère de jugement important, et qu'elles sont incertaines. Du fait que la qualité des données probantes en faveur de l'accouchement à domicile provenant d'études d'observation semble en constante augmentation, il pourrait être tout aussi important de préparer une revue systématique régulièrement mise à jour comprenant des études d'observation comme décrit dans le Manuel Cochrane pour les revues systématiques des interventions en santé que tenter de mettre en place de nouveaux essais contrôlés randomisés. Étant donné que les femmes et les professionnels de la santé pourraient avoir connaissance des données probantes d'études d'observation et que la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique et la Confédération internationale des sages-femmes concluent ensemble qu'il existe des données probantes en faveur de la sécurité de l'accouchement extrahospitalier assisté par une sage-femme diplômée, il se peut que l'équilibre n'existe plus et que les essais randomisés soient désormais considérés comme contraires à l'éthique ou difficile à réaliser.
Des études d'observation d'une qualité croissante et menées dans différents contextes, suggèrent que dans beaucoup d'endroits, l'accouchement planifié à l’hôpital ne réduit pas la mortalité et la morbidité, mais augmente la fréquence des interventions et des complications. Euro-Peristat (qui fait partie du programme de surveillance de la santé de l'Union européenne) s'est inquiété des effets iatrogènes des interventions obstétriques, et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) s'est inquiétée du fait que la médicalisation croissante de l'accouchement tend à saper la capacité des femmes à accoucher et elle a un impact négatif sur leur expérience d’accouchement. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 1998 et mise à jour en 2012.
A fin de comparer les effets d'un accouchement planifié à l’hôpital à ceux d'un accouchement planifié à domicile avec l'assistance d'une sage-femme ou d'autres personnes possédant des compétences dans ce domaine, et soutenu par un système hospitalier moderne au cas où un transfert à l'hôpital s'avérerait nécessaire. L'accent est principalement mis sur les femmes ayant grossesse non compliquée et à faible risque d'intervention médicale lors de l'accouchement.
Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement (qui comprend les essais de CENTRAL, Medline, Embase, CINAHL, ICTRP de l’OMS et les comptes rendus de conférences), et dans ClinicalTrials.gov (16 juillet 2021) et les références bibliographiques des études extraites.
Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'accouchement planifié à l'hôpital à l'accouchement planifié à domicile chez des femmes à faible risque, ainsi que cela est décrit dans les objectifs. Les essais randomisés en grappes, les essais quasi randomisés et les essais publiés sous forme de résumés seulement étaient également admissibles.
Deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante les essais pour vérifier leur inclusion et leur risque de biais, puis ils ont extrait les données probantes et vérifié l'exactitude. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant la méthode GRADE.
Nous avons inclus un essai portant sur 11 participants. Il s'agissait d'une petite étude de faisabilité visant à montrer que des femmes bien informées - contrairement aux idées reçues - étaient prêtes à être randomisées. Cette mise à jour n'a pas trouvé de nouvelles études à inclure, mais elle a exclu une étude qui était en attente d'évaluation. L'étude incluse comportait un risque élevé de biais pour trois des sept domaines de risque de biais. L'essai n'a pas fait état de cinq des sept critères principaux, et a rapporté zéro événement pour un critère principal (césarienne), et des événements non nuls pour le critère principal restant (bébé non allaité). La mortalité maternelle, la mortalité périnatale (sans malformation), l'Apgar < 7 à 5 minutes, le transfert en unité de soins intensifs néonatals et la satisfaction maternelle n'ont pas été rapportés. Le niveau de confiance des données probantes pour les deux critères de jugement principaux rapportés était très faible selon notre évaluation GRADE (abaissé de deux niveaux pour le risque de biais global élevé (en raison du risque élevé de biais découlant de l'absence de mise en aveugle, du risque élevé de présentation sélective des résultats et de l'impossibilité de vérifier le biais de publication) et de deux niveaux pour l'imprécision très grave (une seule étude avec peu d'événements)).
Post-édition effectuée par Amina Berour et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr