Principaux messages
Le traitement à la dexaméthasone après la première semaine de vie est, à l'heure actuelle, le seul traitement efficace chez les bébés présentant un risque élevé de dysplasie broncho-pulmonaire.
L'administration de corticostéroïdes directement dans la trachée, associée à un surfactant, pourrait constituer un traitement prometteur à l'avenir.
Le traitement à la dexaméthasone au cours de la première semaine de vie et le traitement à l'hydrocortisone à tout moment après la naissance sont inefficaces, voire dangereux.
Qu'est-ce que la dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) ?
Les bébés nés trop tôt ou prématurément présentent un risque accru de lésions pulmonaires, connues sous le nom médical de dysplasie broncho-pulmonaire (DBP). Les bébés atteints de DBP ont un risque plus élevé de mourir, et les survivants atteints de DBP ont des résultats plus défavorables (tels qu'une mauvaise condition pulmonaire, des réadmissions plus fréquentes à l'hôpital et un développement plus lent de l'enfant) plus tard dans la vie que les bébés qui ne sont pas atteints de DBP. L'une des causes de la DBP est l'inflammation des poumons. L'inflammation est une réaction courante de l'organisme en cas de blessure.
Comment la DBP est traitée ?
Les corticostéroïdes sont des médicaments qui peuvent agir contre l'inflammation (ils aident à calmer la réponse immunitaire du bébé et à réduire l'enflure) et sont administrés aux prématurés pour prévenir ou traiter la DBP. Cependant, les corticostéroïdes peuvent également avoir des effets indésirables graves (tels que la perforation de l'intestin (trou dans le tube digestif) et une détérioration du développement de l'enfant). La dexaméthasone et l'hydrocortisone sont des exemples de corticostéroïdes utilisés chez les prématurés.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons voulu savoir quels types de traitement par corticostéroïdes fonctionnent le mieux chez les bébés nés trop tôt qui risquent de souffrir de DBP. Nous voulions également savoir si les traitements ont des effets secondaires indésirables.
Qu’avons-nous fait?
Nous avons recherché des revues systématiques portant sur des prématurés présentant un risque de DBP et traités par corticostéroïdes. Les revues systématiques résument toutes les études sur un sujet particulier.
Nous avons classé les différents traitements dans les quatre catégories suivantes.
- Traitement efficace : effets positifs plus nombreux ou plus importants que les effets négatifs.
- Traitement prometteur : effets positifs, mais nous ne sommes pas encore assez sûrs pour utiliser ce traitement chez tout le monde. Ces traitements doivent faire l'objet d'études plus approfondies.
- Traitement inefficace ou éventuellement dangereux : le traitement ne fonctionne pas ou a des effets négatifs plus nombreux ou plus importants que les effets positifs.
- Aucune conclusion n'est possible : nous n'en savons pas assez sur ce traitement.
Qu'avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé neuf revues systématiques résumant 88 études. Les études ont utilisé différents types de traitement avec des corticostéroïdes chez 9419 bébés prématurés. Les traitements différaient sur les points suivants : type de corticostéroïde, âge de l'enfant au début du traitement, quantité de médicament administrée et mode d'administration.
Résultats principaux
Un traitement efficace
Le traitement à la dexaméthasone après la première semaine de vie pourrait augmenter la survie des bébés, diminuer la DBP et semble être sans danger pour les bébés présentant un risque élevé de DBP.
Traitement prometteur
L'administration de corticostéroïdes directement dans la trachée, associée à du surfactant (une substance qui permet aux poumons de rester ouverts après chaque respiration, couramment utilisée chez les prématurés souffrant de problèmes respiratoires dans les premiers jours suivant la naissance), a probablement un effet positif, mais n'a pas encore été suffisamment étudiée. Il pourrait s'agir d'un traitement prometteur à l'avenir.
Traitement inefficace ou éventuellement dangereux
Le traitement à la dexaméthasone au cours de la première semaine de vie permet d'augmenter les chances de survie sans DBP, mais il a des effets indésirables graves (tels que la perforation de l'intestin et le développement de la spasticité (muscles raides ou rigides)). Le traitement à l'hydrocortisone au cours de la première semaine de vie pourrait augmenter les chances de survie sans DBP, mais il présente trop d'effets secondaires graves pour être utilisé. Le traitement à l'hydrocortisone après la première semaine de vie n'a probablement aucun effet sur la survie ou la DBP.
Aucune conclusion possible
On ne dispose pas de suffisamment d'informations pour savoir si le traitement par inhalation de corticostéroïdes est efficace ou s'il est préférable à la perfusion ou à l'alimentation par sonde.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Le niveau de confiance est faible à modéré dans les résultats des études incluses dans les revues. Cela s'explique par le fait que les types de bébés inclus et les traitements administrés diffèrent d'une étude à l'autre. En outre, beaucoup d'études étaient de très petite taille et ne comptaient que peu de participants. Par conséquent, nous ne savons pas exactement quelle est la meilleure façon d'utiliser les corticostéroïdes pour la prévention ou le traitement de la DBP.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Cette recherche est à jour jusqu'à avril 2023.
Cette vue d'ensemble résume les données probantes de neuf revues systématiques portant sur l'effet des corticostéroïdes postnatals chez les prématurés présentant un risque de dysplasie bronchopulmonaire (DBP). L'administration systémique tardive (≥ sept jours après la naissance) de dexaméthasone est considérée comme une intervention efficace pour réduire le risque de DBP chez les nourrissons présentant un profil de risque élevé de DBP, sur la base d'un rapport bénéfice/risque favorable. L'instillation endotrachéale de corticostéroïdes (budésonide) avec un surfactant comme vecteur est une intervention prometteuse, basée sur l'effet bénéfique sur les résultats souhaitables sans effets secondaires négatifs (jusqu'à présent). Dans l'attente des résultats d'essais contrôlés randomisés multicentriques de grande envergure portant sur les effets à court et à long terme, l'instillation endotrachéale de corticostéroïdes (budésonide) avec du surfactant comme vecteur n'est pas appropriée pour la pratique clinique à l'heure actuelle. La dexaméthasone et l'hydrocortisone systémiques administrées précocement (< sept jours après la naissance) et l'hydrocortisone administrée tardivement (≥ sept jours après la naissance) sont considérées comme des interventions inefficaces, en raison d'un rapport bénéfice/risque défavorable. Aucune conclusion n'est possible concernant les corticostéroïdes inhalés précoces et tardifs, car des recherches supplémentaires sont nécessaires.
La dysplasie bronchopulmonaire (DBP) reste une complication importante de la prématurité. L'inflammation pulmonaire joue un rôle central dans la pathogenèse de la DBP, ce qui justifie l'étude des corticostéroïdes postnatals. Plusieurs revues systématiques ont résumé les données probantes issues de nombreux essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur différents aspects de l'administration de corticostéroïdes postnatals. Outre les effets bénéfiques sur le critère de jugement du décès ou de la DBP, des risques potentiels à court et à long terme ont été signalés.
L'objectif principal de cette synthèse était de résumer et d'évaluer les données probantes issues des rapports périodiques concernant l'efficacité et la tolérance des corticostéroïdes postnatals chez les prématurés présentant un risque de DBP.
Nous avons recherché des revues systématiques dans la base des revues systématiques Cochrane (CDSR), MEDLINE, Embase, CINAHL et Epistemonikos en avril 2023. Nous avons inclus toutes les revues systématiques évaluant toute forme d'administration postnatale de corticostéroïdes dans des populations de nourrissons prématurés dans le but d'améliorer la maladie pulmonaire. Tous les régimes et toutes les comparaisons ont été inclus. Deux auteurs de la revue ont indépendamment vérifié l'éligibilité des revues scientifiques comparant les corticostéroïdes à un placebo et les corticostéroïdes à différentes voies d'administration et à différents schémas thérapeutiques. Les critères de jugement inclus, considérés comme des facteurs clés dans la décision d'administrer des corticostéroïdes postnatals, étaient le critère de jugement composite de décès ou de DBP à 36 semaines d'âge post-menstruel (APM), ses composants individuels, les séquelles neurodéveloppementales à long terme, la septicémie et la perforation du tractus gastro-intestinal. Nous avons évalué de manière indépendante la qualité méthodologique des revues systématiques incluses en utilisant les outils AMSTAR 2 (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews) et ROBIS (Risk Of Bias In Systematic reviews). Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes à l’aide de l’approche GRADE. Nous avons fourni une description narrative des caractéristiques, de la qualité méthodologique et des résultats des revues systématiques incluses.
Nous avons inclus neuf revues systématiques (sept Cochrane, deux non-Cochrane) contenant 87 ECR, une étude de suivi et 9419 prématurés, étudiant les effets des corticostéroïdes postnatals pour prévenir ou traiter la DBP. Selon l’outil AMSTAR 2, la qualité des revues systématiques incluses variait d'élevée à très faible. Le risque de biais selon ROBIS était faible. Le niveau de confiance des données probantes selon l’approche GRADE allait de très faible à modéré.
L'instauration précoce de la dexaméthasone systémique (< sept jours après la naissance) a probablement un effet bénéfique sur le décès ou la DBP à 36 semaines d’APM (risque relatif (RR) 0,88, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,81 à 0.95 ; nombre de sujets à traiter (NST) pour un résultat bénéfique supplémentaire 16, IC à 95 % 10 à 41 ; I 2 = 39 % ; 17 études ; 2791 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et sur la DBP à 36 semaines d’APM (RR 0,72, IC à 95 % 0,63 à 0,82 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 13, IC à 95 % 9 à 21 ; I 2 = 39 % ; 17 études ; 2791 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'hydrocortisone systémique initiée précocement pourrait également avoir un effet bénéfique sur le décès ou la DBP à 36 semaines d’APM (RR 0,90, IC à 95 % 0,82 à 0,99 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 18, IC à 95 % 9 à 594 ; I 2 = 43 % ; 9 études ; 1376 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Toutefois, ces bénéfices s'accompagnent probablement d'effets risqués tels que l'infirmité motrice cérébrale ou le handicap neurosensoriel (dexaméthasone) ou la perforation gastro-intestinale (à la fois dexaméthasone et hydrocortisone).
La dexaméthasone systémique initiée tardivement (≥ sept jours après la naissance) pourrait avoir un effet bénéfique sur le décès ou la DBP à 36 semaines d’APM (RR 0,75, IC à 95 % 0,67 à 0.84 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 5, IC à 95 % 4 à 9 ; I 2 = 61 % ; 12 études ; 553 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible), principalement en raison d'un effet bénéfique sur la DBP à 36 semaines d’APM (RR 0,76, IC à 95 % 0,66 à 0,87 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 6, IC à 95 % 4 à 13 ; I 2 = 14 % ; 12 études ; 553 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Aucun effet secondaire néfaste n'a été mis en évidence dans les critères de jugement retenus comme facteurs clés pour la décision de commencer ou de suspendre l'administration tardive de dexaméthasone par voie systémique. Les méta-analyses en sous-groupes des études sur l'hydrocortisone tardive n'ont mis en évidence aucun effet, qu'il soit bénéfique ou nocif.
Les corticostéroïdes inhalés administrés précocement ont probablement un effet indésirable sur la mortalité et la DBP à 36 semaines d’APM (RR 0,86, IC à 95 % 0,75 à 0,99 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 19, IC à 95 % non applicable ; I 2 = 0 % ; 6 études ; 1285 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), les revues systématiques n’ont rapporté aucun effet indésirable apparent. En revanche, les corticostéroïdes inhalés administrés tardivement ne semblent pas présenter de bénéfices ou de risques.
L'instillation endotrachéale de corticostéroïdes (budésonide) avec du surfactant comme vecteur a probablement un effet bénéfique sur le décès ou la DBP à 36 semaines d’APM (RR 0,60, IC à 95 % 0,49 à 0,74 ; NST pour un résultat bénéfique supplémentaire 4, IC à 95 % 3 à 6 ; I 2 = 0 % ; 2 études ; 381 nourrissons ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et sur la DBP à 36 semaines d’APM. On n’a pas trouvé de données probantes sur les effets néfastes.
Les données probantes concernant les effets des différentes doses initiales ou du moment de l'administration des corticostéroïdes systémiques sur le décès ou la DBP à 36 semaines d’APM étaient peu nombreuses, mais des effets indésirables potentiels ont été observés pour certaines comparaisons. L'abaissement de la dose pourrait entraîner un rapport bénéfice/risque plus défavorable. Les corticostéroïdes systémiques initiés modérément tôt, comparés aux corticostéroïdes systémiques initiés tôt, pourraient entraîner une incidence plus élevée de DBP à 36 semaines d’APM. Le dosage par impulsion au lieu du dosage continu pourrait avoir un effet négatif sur le décès et la DBP à 36 semaines de l’APM.
Nous n'avons trouvé aucune différence dans les comparaisons entre les corticostéroïdes inhalés et les corticostéroïdes systémiques.
Post-édition effectuée par Elissar El Chami et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr